da Vinci Robotik Cerrahi

"Konsol" adı verilen bölümde cerrah oturarak konsol üzerinden hastanın vücudu içindeki görüntüyü en derin alanlarda bile 3 boyutlu, yüksek çözünürlükte ve normalin 10-20 kat büyütülmüş şekilde görebilmektedir. Cerrah bu görüntü altında "Konsol"daki robotik kolları kontrol eden bölümlere parmaklarını yerleştirir ve robotik kolları yönetir.

"Robotik Kollar" hastanın ameliyat edilecek dokuya göre belirli noktalardan 3 ile 5 adet 05. ya da 1 cm. çapındaki deliklerden vücuda yerleştirilen borular vasıtasıyla vücut içine robotik 4 kol sokulur. Bu kollardan birinden vücut içine robotun gözleri olan teleskop ve bu teleskoptan elde edilen vücut içindeki görüntüyü ileten yüksek çözünürlüklü kamera yerleştirilir. Diğer kollar ise cerrahiyi gerçekleştirecek olan robotik kollardır ve cerrah tarafından kontrol edilir.

Robotun kollarının ucundaki cerrahi aletler son derece ince olup vücut içinde en derin bölgelerde bile geometrik düzelmede 720° hareket kabiliyetine sahiptir. İnce uçlu ve nazik karakterdeki cerrahi robotik kollar ile dokuların zarara uğratılmadan ameliyat ile uzaklaştırılacak organın çıkartılması sağlanır.

Bu sistemden de anlaşılacağı gibi da Vinci Robotik Sistem cerrah tarafından yönetilen ancak cerrahın ameliyatı en derin noktalarda bile net, 3 boyutlu, büyütülmüş görüntü altında çok açılı hareket kabiliyeti olan robotik kollarla en ufak titreme olmaksızın gerçekleştirmesini sağlayan çağımızda en ileri cerrahi teknolojidir.

Cerrahın robotik sistemi kullanmasındaki ustalık öncelikle ve temel olarak cerrahın vücut içinde gerçekleştirdiği laparoskopik cerrahi teknik deneyim ile en üst düzeye çıkmaktadır. Direkt açık cerrahi ile ameliyatları gerçekleştiren cerrahlara göre, klasik laparoskopik teknik ile robot yardımsız şekilde bu ameliyatlardaki deneyimin Robotik teknoloji ile üst düzeye taşınması ile organ korunması ve uygulanan cerrahi kalite de üst düzeye çıkmaktadır. Lütfen tedavinizde robotik cerrahi uygulanmadan önce cerrahınıza robotik cerrahiye geçmeden önceki mesleki uygulamalarında ne ölçüde konvansiyonel laparoskopik cerrahi tecrübesi olduğunu sorunuz.

Prof. Dr. Tibet Erdoğru, 310 laparoskopik prostat kanseri cerrahisi olmak üzere toplamda 700’e yaklaşan ürolojik laparoskopik cerrahi deneyimi ile ülkemizde konvansiyonel laparoskopik cerrahi konusunda deneyimi en üst düzeyde olan üroloji uzmanlarındandır. Klasik laparoskopideki üst düzeydeki bu deneyimin " da Vinci Robotik Cerrahi " teknolojisi ile birleşmesiyle teknik açıdan laparoskopi temelli olan robotik cerrahide organlara yaklaşım, çevre dokuların korunması, özellikle prostat kanserinde sinir koruyucu yaklaşımın uygulanması ve idrar tutma kaslarının korunması olmak üzere cerrahi kalitede en üst düzeyde hastalarımıza sunulmaktadır.

da Vinci Robotik Sistem ile gerçekleştirilen prostat kanseri ameliyatı " da Vinci Robotik Radikal Prostatektomi " olarak adlandırılmaktadır.

Burada prostat tümüyle çıkartılır ve prostat çıktıktan sonra meydana gelen boşluktaki mesane boynu ile idrar kanalı (uretra) karşılıklı getirilerek dikilir. Prostatın çıkartılması esnasında Şekil-3’deki yeşil renkli dış büzük korunur ve idrarın tutulmasını sağlar.

Prostat içine sınırlı prostat kanseri tespit edilmiş hastalara prostatın tamamen çıkarılmasını sağlayan geleneksel açık radikal prostat cerrahisi uygulanmaktaydı. Ancak özellikle 2000 yılından itibaren laparoskopik radikal prostat cerrahisi tüm dünyada uygulanmaya başlamıştır. Ancak uygulaması ve öğrenimi çok zor ve uzun olduğundan sınırlı sayıda cerrah tarafından uygulanır kalmıştır. Robotik teknolojideki ilerleme sonrası birçok teknolojik avantajları ile da Vinci robotik sistem ile robotik cerrahi denilen teknik 2001 yılından itibaren tüm dünyada çok hızlı bir gelişimle ve zamanımızda en fazla şekilde prostat kanseri cerrahisinde uygulanmaya başlamıştır. Zamanımızda A.B.D. de %80 prostat kanseri cerrahisi da Vinci robotik teknik ile yapılmaktadır.

"da Vinci Robotik Cerrahi "de hastaya uygulanan cerrahi işlemdeki temel basamakları laparoskopidekine benzerdir. Bu nedenle robotik cerrahi uygulayan cerrahın önceden ileri düzeyde laparoskopik cerrahi tecrübesinin olması, laparoskopi bilmeden direkt açık cerrahi tecrübe ile robot uygulamaya geçen cerraha göre, ameliyatın başarısında çok önemlidir.

"da Vinci Robotik Cerrahi "de cerrahi işlem cerrahın yönettiği robot kollarla 3 boyutlu yüksek çözürnürlüklü ve 10-20 kat büyütmeli görüntü altında vücut içine borucuklardan yerleştirilerek kullanılan robot kollarıyla yapılamaktadır. Bu robotik kolların en büyük avantajı, ince ve minik uçlarıyla, 3 doğrultuda olmak üzere 7 boyutta toplam 720° hareket kabiliyeti ile çok yönlü şekilde ve titremeksizin cerraha ameliyatı gerçekleştirme olanağı sağlanmasıdır.

Prostat kanserinde " da Vinci Robotik Radikal Prostatektomi "nin avantajları

"da Vinci Robotik Cerrahi" sonrası hastanede kalış süresi 1 ya da 2 gün kadar olmaktadır. Yaklaşık hastaların %95’i ameliyat sonrası ikinci günde evlerine gitmiş durumdadır.

• Geleneksel açık cerrahi ile karşılaştırıldığında ameliyat sırasında çok az kan kaybı olmaktadır. Buna paralel olarak kan verilmesi de çok düşüktür (da Vinci Robotik Cerrahi de %1-2, açık cerrahide %40-45)
• Hastanede kalış döneminde çok az miktarda ağrı kesiciye gerek olan ağrı olduğu gibi, hastaneden çıktıktan sonrada çok az oranda ağrı kesici kullanımına gerek olmaktadır. Kullanılan bu ağrı kesicide parasetamolden daha güçlü değildir.
• Genellikle cerrahiden sonraki ilk hafta içinde 4. ya da 7. gün arasında, herhangi bir iyileşme sorunu olmaz ise, idrar yoluna yerleştirilen sonda alınmaktadır. Açık cerrahide bu süre genellikle 14-21 gün arasında değişmektedir.
• Yaklaşık hastaların %90’ı da Vinci Robotik Cerrahi ile radikal prostat ameliyat sonrası 2. ya da 3. haftada rutin çalışmalarına geri dönmektedir.

Eğer sizde tespit edilen prostattaki kanser gelişimi prostat içinde sınırlı, başka bir deyimle organ dışına çıkmamış ve agresif özelliğe sahip değilse ve yaşamınızda ek ciddi hastalığınız yoksa siz cerrahi tedavi için adaysınız. Daha önceden prostat kanserine dışarıdan ya da dahili (brakiterapi) ışın tedavisi görmüş ve buna rağmen kanser kontrolü sağlanamamış ise, ışın tedavisinin verdiği zararlı etkiler nedeniyle cerrahi tedavi için uygun aday değilsiniz. Kontrol edilemeyen kan hastalığınız var ise prostat kanser cerrahisi için uygun hasta değilsiniz. Bu iki noktanın dışında bütün hastalara "da Vinci Robotik Cerrahi" teknik ile radikal prostatektomi uygulanabilir.

Yan etkileri ya da komplikasyonları nelerdir?

Şimdiye dek yapılan değerlendirmeler radikal prostat cerrahisi sonrasında meydana gelebilen idrar tutamama ve penis sertleşme bozukluğu sıklığının laparoskopik prostat cerrahisinde daha az olduğunu göstermektedir. Prostat gibi derinde olan bir organın da Vinci Robotik Cerrahi teknikte kullanılan teleskop – kamera sistemi ile elde edilen yüksek çözünürlüklü (high definition) normalin 10-20 katı büyütmeli görüntüsü ile, titremeyen ve 720° hareket açılı ince ve mnik robotik kollar ile prostata komşu olan penise giden sertleşme sinirleri ve idrar tutma kaslarının daha iyi korunur. Bu daha nitelikli koruma daha düşük oranlarda idrar kaçırma sorunu ve daha düşük oranda penis sertleşme bozukluğu ile karşılaşılmasına neden olur. Eğer yaşınız <60 ve iki taraflı sinir koruyu teknik uygulanmış ise, da Vinci Robotik Cerrahi teknik ile radikal prostatektomi ameliyatından sonra normal ilaç almaksızın cinsel fonksiyonunuzu %80-90 oranında ek tedavi almadan gerçekleştirebilirsiniz. Aynı şekilde idrarı normal şekilde tutabilme olasılığı %96-98’dir.

Burada hasta ve hasta yakınları tarafından bilinmesi gereken en önemli nokta da Vinci Robotik Cerrahi tekniğin tümüyle alete ve robota bağlı bir cerrahi uygulama olmadığıdır. Cerrahın radikal prostat cerrahisindeki klasik laparoskopik cerrahi deneyimi başarıda çok önemlidir. Zor ve dezavantajlarıyla laparoskopik cerrahiyi, robotun avantajları olmadan da rahatlıkla uygulayabilen deneyimli bir cerrahın, da Vinci robotik teknolojik desteği de alarak penisin sinir, damarları ve büzük kasların korunmasında ne derece başarı sağlayacağı da çok önemli ve sorgulanması gereken bir faktördür.

"da Vinci Robotik Cerrahi "de sinir korumanın tüm detaylarıyla teknikleri:

Ülkemizde laparoskopik cerrahi teknik ile ileri laparoskopi deneyimi ile prostatın çevresindeki sinir ve kas demetlerinin anatomik yapısının kavranması çok önemlidir. BU tecrübe üzerine bir de da Vinci Robotik Cerrahi Sistem’in avantajları eklendiğinde sinir korumadaki ve idrar tutma kaslarını korumadaki cerrahi performans en üst düzeye çıkmaktadır.

Penise giden ve cinsel ilişkide ereksiyonun oluşmasını sağlayan sinirin tek bir sinir değil demet şeklinde olduğu bilinmektedir. Ancak son yıllardaki araştırmalara bu demetin %60 hastada prostatın yanlarında alt kısımda toplanmış olmadığını göstermiştir. Yani açık cerrahi uygulanırken birçok doktor penise giden siniri koruduklarını düşünürken, aslında %60 hastada ağ şeklinde prostatın önyüzeyine yayılan sinir ağını kesmektedirler. Bu da, cerrah koruduğunu ifade etse bile, beklentinin aksine ameliyat sonrası ereksiyon kaybı ile hastayı yüz yüze bırakmaktadır. Bu aşamada vurgulanması gereken nokta açık cerrahi sırasında açık ameliyatı gerçekleştiren doktorun, bir madenci gibi, mutlaka başına tepe ışığı ve en az 3.5-4.5 büyütme sağlayan optik gözlük kullanarak cerrahiyi yapması gereklidir. Bu ekipmanların kullanılmadığı bir açık cerrahide sinirin ve idrar tutma kaslarının korunması da istenilen seviyede olmayabilir. Zira prostat leğen kemiğinin önkanadının altında penisin kökünde yani çok derindedir. Bazı noktalarda cerrah bile görmekte zorlanırken, sinirlerin korunması bu söylenilen ekipmanların kullanılmadığı durumlarda daha da zor hale gelmektedir. İşte laparoskopik teknik bu dezavantajı ortadan kaldırmıştır. Zira göbekten yerleştirilen teleskop ve yüksek çözünürlüklü (high definition) ve normal gözün 10-20 kat büyütmeli görüntüsünün ekrandan seyredilerek diğer deliklerden ince uçlu narin cerrahi aletlerle en derindeki bütün doku ve farklı anatomik yapıları görerek cerrahi uygulanır. Bu görüntü ve narin-ince cerrahi aletlerle sinir ve damar demetleri bütün hastalarda çok iyi şekilde korunabilmektedir. da Vinci Robotik Cerrahi Sistem laparoskopinin bu avantajını bir adım daha öteye taşıyarak 3 boyutlu ve daha da net görüntü altında, robotik kolların vücut içindeki ince ve narin uçları ve bu kolların 720° farklı açılardaki hareketleri ile titremeden ve her açıdan dokuya ulaşabilen bir cerrahiyi laparoskopist cerraha sunmaktadır. Bu aşamada sorgulanması gereken en önemli nokta robotik teknolojiyi kullanmadan önce cerrahın ne ölçüde laparoskopik cerrahi deneyime ve bu tekniği ne sıklıkta prostat kanserinde uygulamış olduğudur.

Penise giden sinir ağı %60 erkekte prostatın önyüzeyine yayılan şekildedir. Bu nedenle iki farklı teknikle sinir demetinin ve ağının korunması gündemdedir. Prostatın kapsülü kalacak şekilde üzerindeki bütün zarlarıyla (ki bu zarlara fasiya denir) ve bu zarların arasındaki bütün sinir demeti ile ağının korunması en üst düzeyde deneyim ve sabır gerektirir. Bu tekniğin adına tüm zarların altından anlamına gelen İNTRAFASCİAL TEKNİK (Resim-4: MAVİ ÇİZGİLİ HAT) ile sinir koruma denir. Bu teknikle oluşan zarların ve içindeki sinir demetinin görüntüsü nedeniyle "Afrodit’in Peçesi" ismi de takılmıştır. Bu teknikle penis ereksiyonunun korunması da Vinci Robotik Sistem kullanıldığında %90-95, konvansiyonel laparoskopi uygulandığında %85’ler seviyesinde bildirilmektedir. Halbuki açık cerrahide bu oran %51-60 seviyesinde bildirilmektedir.

Prostat kapsülünün hemen üzerindeki zar tabakası bırakılarak, prostatın tüm yüzeyindeki ağ değilde, sadece prostatın yan ve altındaki dış zar içindeki demethalindeki sinir korunursa, buna zarlar arasından uygulanan teknik anlamına gelen İNTERFASİAL TEKNİK (Resim-4: KIRMIZI ÇİZGİLİ HAT) ile sinir koruma denir. Bu teknikte da Vinci Robotik Sistem uygulansa bile ereksiyonun korunma olasılığı %66 olarak bildirilmektedir. BU teknikte laparoskopik ve da Vinci Robotik Sistemin ereksiyonu koruma oranları hemen hemen eşittir.

Şekil 3 : Protat kanserinin radikal cerrahisinde, bu şemada görüldüğü gibi, prostat çıkarıldıktan sonra, dış büzük seviyesinden idrar borusu mesane boynuna dikilir ve kanalın devamlılığısürdürülür.

Resim-4: Prostat kanseri ameliyatında farklı şekilde korunan penise giden sinir ağının anatomik görüntüsü:

Burada vurgulanması gereken en önemli nokta Afrodit Peçesi şeklinde tüm katlarıyla zarlar ve bu zarların içindeki penise giden ereksiyon sinir ağının korunduğu hastalarda tam idrar tutma fonksiyonu da hem çok hızlı kazanılmakta hem de %98’ler seviyesine ulaşmaktadır. Halbuki bu tam idrar tutabilme oran bu şekilde sinir ağı korunduğu söylenen açık cerrahiler de %90 seviyesinde kalmaktadır.

Kısaca, da Vinci Robotik Sistem sağladığı teknik avantajları ve laparoskopi konusundaki üst seviyedeki cerrah deneyimi ile penise giden sinirlerin ve damarların korunması üst seviyede gerçekleştirilir ve ameliyat sonrası cinsel aktivitenin devam etmesinde önemli avantaj sağlar.

da Vinci Robotik Cerrahi ile idrar tutma kaslarının korunması: tüm teknik detaylar.

Prostat kanserinin cerrahi tedavisinde robot olmaksısın uyguladığımız klasik – konvansiyonel- laparoskopik cerrahi deneyim ile, açık cerrahi de göremediğimiz ve ayırtına varamadığımız prostat çevresindeki birçok yapının anatomik detaylarına vakıf olduk. Bu konudaki araştırmalar halen daha devam etmektedir. Özellikle da Vinci Robotik Sistemindeki 3 boyutlu ve yüksek çözünürlüklü görüntü laparoskopide edindiğimiz bu detaylar üzerine ek bilgileri de sağlamaktadır. Bu detayların açık cerrahi uygulayan cerrahlar tarafından görülememesi sürpriz değildir. Zira anlatılacak tüm anatomik detaylar penis kökünün üstünde yer alan "Pubis" kemiği dediğimiz kemiğin altında penisin kökündedir. Ayrı bir deyimle vücudun en derin yapılarından birisidir.

A şeklinde görüldüğü gibi mesane (idrar kesesi) altında prostat mevcuttur. Bu resimde "C" kesitinden geçen düzlemdeki idrar kanalını saran iki kat büzük kas demeti vardır. * şeklindeki çizgili büzük kas demetidir; X düz kas demetidir.

Daha detaylı bir diyagram şeklinde gösterilecek olursa,

Kestane şeklindeki prostat ve heriki yanındaki uzantılar şeklinde görünen meni bezleri (seminal vezikül) ve prostatın sonrasındaki idrar kanalı ve bu kanalı saran kas yapısı mevcuttur. Bu büzük kas yapısı seviyesinden (şekilde göründüğü gibi) bir kesit alınacak olursa bu kesitteki yapıların şekli sağdaki gibidir. Buna göre ortadaki idrar kanalını saran enine ve uzunlamasına düz kas demeti (EDKD ve UDKD) bulunur. Bu demetin dışında ise çizgili kas demetlerinden oluşan çizgili büzük kası (ÇBK) vardır. Bu kas demetinin hemen dışından sağda ve solda olmak üzere iki taraflı ise penise girmek üzere olan penis ereksiyon sinir ağı (PESA) bulunmaktadır. Çizim şeklinde bu yapıların kısaltılmış adlarıyla görünümleri aşağıdaki şekilde de özetlenmiştir.

(Diğer kısaltmalar: VEZ: viseral endopelvik zar, PPB: Puboprostatik bağ, DDV: Derin dorsal ven, LAK: Levator ani kası, PRAZ: Prostat rektum arası zarı)

Laparoskopik cerrahi tekniğin uygulamalarıyla elde ettiğimiz bu idrar tutma kas yapılarının detaylarını rahatlıkla görebilmekte ve koruyabilmekteydik. da Vinci Robotik Radikal Prostatektomi ameliyatında robotik teknolojinin verdiği 3 boyut, yüksek çözünürlüklü görüntü ve robotik kolların 720° hareket kabiliyeti ile birleşen laparoskopik cerrahi deneyim ile bu kas demetleri ve sinir demetleri son derece itinalı ve yapılarına zarar vermeksizin korunabilmektedir. Bu korunma ise hastaya erken idrarını tutma ve cinsel fonksiyonda kayıpsız yaşam kalitesini sunmaktadır.

da Vinci Robotik Cerrahi teknik ile ameliyat sonrası penis rehabilitasyonu:

da Vinci Robotik Sistem ile ya da klasik laparoskopik teknik ile ameliyat sırasında en kadar itina edilse bile prostatın hemen yakınından giden sinirler ve bunu saran zarların çekilmesine bağlı olarak sinirlerde çekilme ve gerilme etkisi nedeniyle ereksiyonun oluşması için süre gerekebilir. Yani ereksiyon ameliyat sonrası dönemde hemen oluşmayabilir. Bilindiği üzere her erkekte geceleri uykunun REM döneminde en az 3 kere ve en az 10 dakika olmak üzere gece ereksiyonları olur. Bu ereksiyon sırasında penis oksijenli kanı alarak beslenir ve anatomik yapısını korur. Ereksiyon olmayan penis beslenemez ve anatomik yapısında incelme ve kısalma meydana gelmeye başlar. Bu nedenle prostat kanseri ameliyatından sonra, iki taraflı ve Afrodit’in Peçesi tekniği ile sinir korunsa bile, ereksiyon hemen olmayabilir. Bu süre bazen 12 hatta nadiren 24 ay sürebilir. Bu aşamada ereksiyon olmayan penis beslenemeyeceğinden anatomik özelliklerinde kayıp yani incelme ve ufalma olması kaçınılmazdır. Bunun yanında hastanın bu dönem içinde cinsel ilişkiye girememesi de yaşam kalitesini etkiler. Kaldı ki bu hastanın bir kanser hastası olduğu düşünüldüğünde ve bu hastanın moralinin ve sosyal yaşantısının üst düzeyde olmasının hastalığını yenmedeki önemi de düşünüldüğünde ereksiyon oluşumu ve cinsel fonksiyonunun devamının önemi daha da anlaşılacaktır. Ben ameliyat sonrası ereksiyonları başlamayan hastalarıma bu nedenle "Penis Rehabilitasyonu" denilen bir yöntemi uygulamayı tercih ediyorum.

"Penis Rehabilitasyonu" ile hastaya bazı ilaçların penise haftalık 2-3 kez uygulanması öğretilmekte ve bu yaklaşımla birkaç avantaja daha kısa süreyle ulaşılması amaçlanmaktadır.

• Hasta ve eşi haftada 2-3 kez cinsel ilişkilerine devam edebilme avantajını kazanmaktadır
• Oluşan ereksiyon ile penis beslenir, anatomik yapısın ve sertleşme dokularının özelliklerini kaybetmez
• Hasta sosyal açıdan cinsel aktif olduğundan morali ve dolayısıyla kansere karşı verdiğimiz mücadelede avantajımızı kaybetmemiş oluruz.

Hastalarımda kendiliğinden ereksiyon olmaya başlayıncaya dek bu yöntemle Penis Rehabilitasyonu nu uygulamaktayım. Eğer kendiliğinde ereksiyonlar oluşmaya başlarsa burada ereksiyon kalitesinin yeterliliğini sorgulayarak, hastaya ya erekyionun cinsel aktivite için yeterli ise hiçbir tedavi önermem, ya da ereksiyon olmasına rağmen kalitesinde yeterlilik olmuyorsa ağızdan alınan ereksiyon oluşturucu tabletler ile "Penis Rehabilitasyonu" na devam ederim.

İki yaklaşımda da başarı oranı açısından fark yoktur. Avantaj ve dezavantajlari sadece teknik düzeydedir.

Üretero-pelvik bileşke (UPJ) nedir? Böbreğin en önemli görevi kanı filtre edip, atık maddeleri ve fazla tuzları oluşturduğu idrar ile vücut dışına atmaktır. Böbreğin oluşturduğu idrar öncelikle böbrek içindeki küçük sonra büyük toplayıcı kanallardan idrarın toplandığı havuza (pelvis renalis) gelir (Sekil-1) ve buradan üreter ile idrar kesesine (mesane) bir süre depolanmak üzere iletilir. Pelvis ile üreterin birleştigi noktaya (Sekil-1, siyah daire) UPJ -üreteropelvik junction türkçesiyle bileşke- denir. Özellikle çocukluk çağında olmak üzere, böbrekteki havuz (pelvis) ile üreter arasındakı geçiş noktasında idrarın taşınmasında bir darlık sonucu idrar drenaj sorunu olmaktadır (Sekil-1, siyah daire). Buna üretero-pelvik bileşke darlığı (UPJ darlığı) denir. İdrarın iletimindeki bu engel nedeniyle, idrar böbrek havuzunda (pelvis) birikir ve pelviste genişleme (hidronefroz) meydana gelir. Bu zamanla böbrek fonksiyonlarında azalmaya ya da tamamen böbreğin fonksiyonunun yitirmesine neden olur. Şekil-1: Böbrek havuzu (renal pelvis) ve üreter ile diger iç yapısı. Pelvis ile üreter arasındaki geçiş noktası UPJ darlığının olduğu bölge (siyah daire)

UPJ darlığında en sık neden doğumsal olarak bu bileşkedeki kas hücrelerinin gelişmemesidir. Bu genellikle 1500 çocuğun 1'inde olur. Bu daralma genellikle anne karnında, böbrek gelişme döneminde başlamaktadır. Zamanımızda, genellikle anne karnında iken yapılan ultrasonografi takiplerinde tespit edilmektedir. Erişkin yaşlarda daha az sıklıkta karşılaşılmasına rağmen, darlığa ve bunun neden olduğu hidronefroza ya da böbrekte olusan taşa bağlı meydana gelen ağrılarla kendini göstermektedir. Bu ağrı aralıklı şekilde gelen şiddetli ağrı atakları şeklinde olabilecegi gibi, künt vasıflı, hafif bir yan veya bel ağrısı şeklinde de olabilir. Bazı hastalarda sıvı ya da su tüketilmesi ile ağrı artabilir.

UPJ darlığının tedavisi da Vinci Robotik Sistem ile nasıl yapılır? Tedavi yöntemleri hakkinda bilgi verilmeden önce bilinmesi gereken nokta, 18 aylık ve daha ufaklarda UPJ 'deki kötü idrar geçişine bağlı durumun geçici olabileceği ve kendiliğinden düzelebileceği mutlaka akılda tutulmalıdır. Ancak darlık durumlarında ve bu darlığın yarattığı böbrek hasarında, 18 aylıktan ufak olsa bile cerrahi tedavi sansı kaçınılmaz olabilir. Bazı bebekler ya da çocuklar ilk aşamada saptanan şiddetli UPJ darlığına rağmen hızla aylar içinde düzelebilirken, bazılarında iyileşme olmaz ya da daha da kötüleşmeye gitmeye başlar. Bu nedenle bu yaş dönemindeki çocuklarda çok yakından takibi mutlaka gereklidir. Aile bu konuda bilinçlendirilmelidir. Bu takip genellikle periyodik ultrasonografi ile böbrek pelvisindeki genişlemenin (hidronefroz) derecesinin ölçümü şeklinde yapılmaktadır. UPJ darlıgı kesin tanısı konulmuş ve zamanla iyileşme ihtimali düşünülmeyen hastalarda cerrahi tedavi gereklidir. Klasik UPJ darlığı ameliyatı, açık cerrahi ile dar olan UPJ bölümünün çıkartılması ve üreterin pelvise (böbrek havuzu) yeniden ağızlaştırılmasıdır (Şekil-1). Bu ameliyata "Dismembered Pyeloplasti" denilmektedir. Şekil-1: Böbrek çıkışında çapraz damara bağlı UPJ darlığı ve bu darlığın cerrahi tedavide çıkartılması ve böbrek havuzu ile üreterin yeniden karşılıklı ağızlaştırılması

Açık pyeloplasti ameliyati diğer böbrek ameliyatlarındaki gibi kaburgaların altında sağda ya da solda diğer kapalı cerrahi tedavi yöntemlerine göre daha büyük bir cerrahi kesiyi gerektirmektedir. Ortalama 2-3 saat süren bir ameliyat olup, başarı şansı %95 düzeyindedir. Ameliyat sonrasında hastanede kalış süresi hastanın yaşına ve yerleştirilen drenaj borularının tipine bağlıdır. Son yıllarda gündeme gelen laparoskopik cerrahi tekniği ile pyeloplasti ameliyatları da, laparoskopik olarak gerçekleştirilmektedir. Açık pyeloplasti ameliyatındaki cerrahi işlem aynen yapılır ancak bu uygulamada hastaya büyük bir cerrahi kesi yapılmaz, sadece 3 ya da 4 ufak delikten vücut içine girilerek ameliyat yapilir. Bu teknikle yapılan pyeloplasti ameliyatina "Laparoskopik Pyeloplasti" denilmektedir. Benzer şekilde yaklaşık ameliyat süresi 2-3 saat olup, başarı şansı %95-97 oranının üzerindedir. Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi 1 ya da 2 gündür. da Vinci Robotik Pyeloplasti ameliyatinda laparoskopik cerrahidekine benzer şekilde 3-4 ufak delikten uygulanır. Ancak " da Vinci Robotik Cerrahi " ile " Konvansiyonel Laparoskopik " cerrahi arasında anlamlı fark olmadığı düşünülmesine rağmen, da Vinci Robotik Sistem ile hastalarımıza 3 boyutlu, yüksek çözünürlüklü, 10-20 kat büyütmeli görüntü altında titreme etkisini ortadan kaldıran ve vücut içinde el gibi 7 doğrultuda hareket edebilme kabiliyeti ile cerrahinin gerçekleştirilmesini saglar. Bu teknolojik avantajlar cerraha böbreğin çıkışında milimetrik düzeyde bir plasti ameliyatı olan pyeloplasti sırasında milimetrik dikişlerin titremeyen robotik kollar ile üç boyutlu "high definition" (yüksek çözünürlük) görüntü altında farklı açılardan rahatlıkla yerleştirilmesini sağlar. Bu milimetrik düzeydeki cerrahinin verimliliği açısından çok önemlidir. Yapılan bilimsel incelemelerde ameliyat başarısı açısından da Vinci Robotik Pyeloplasti, laparoskopik ve açık teknikler arasında fark yoktur. Ancak da Vinci Robotik Pyeloplasti 'de laparoskopik ve özellikle açık cerrahiye göre bazı avantajlar söz konusudur.

da Vinci Robotik Pyeloplasti ameliyatının en önemli avantajları nelerdir? "da Vinci Robotik Pyeloplasti"nin en önemli avantajlari, açık cerrahideki gibi büyük bir cerrahi kesi gerektirmez, ufak deliklerden yapılır daha büyük ve net görüntü altinda ameliyat gerçekleştirilir. görüntünün kalitesi high definition (yüksek çözünürlüklü) ve 3 boyutludur 3 boyutlu görüntü nedeniyle derinlik avantajı sağlanır Titremeyen ve 720 derece açıda hareket kabiliyetine sahip ufak robotik kollar ile milimetrik ve her yönden dikişler rahatlıkla yerleştirilir çapraz damar varlığı net olarak ortaya konur ve tedavi edilir büyütmeli görüntü( yaklasik 10 kat daha büyük görüntü altında) ağzılastırma ameliyati yapılır ameliyat sonrası, açık cerrahiye göre, ağrı daha azdır ameliyat sonrası hastanede kalış süresi daha kısadır daha kısa sürede ve hızlı iyileşme sağlanır açık cerrahiye göre daha iyi bir kozmetik görünüm vardir.

Böbrekte aşırı şişme veya UPJ darlığı seviyesinde çaprazlayan damar varsa ilk cerrahi tercih mutlaka "Laparoskopik Pyeloplasti" ya da teknolojik avantajlarının tedaviye yansıması düşünüldüğünde " da Vinci Robotik Pyeloplasti " olmalıdır. da Vinci Robotik Pyeloplasti karın içindeki barsakları saran periton zarının içinden geçilerek (yani transperitoneal) olarak yapılabileceği gibi bu zara hiç girmeden ve barsaklara hiç temas etmeden de (yani retroperitoneal) olarak da yapilabilir. İki yaklaşımda da başarı oranı açısından fark yoktur. Avantaj ve dezavantajlari sadece teknik düzeydedir.

Retroperitoenal Transperitoneal Avantajlar Avantajlari Barsaklarla temas yok Genis çalisma boslugu önceden geçirilmiş karıniçi ameliyatlarda uygulanabilme çapraz damar transpozisyonunda rahatlik İdrar kaçağında daha az sorun Avantaj YOK Ameliyat süresi Komplikasyon orani Basarı oranı

2005 yılından bu yana uyguladığım ve birçok bilimsel toplantıda nesrettiğim 70 hastanın üzerindeki laparoskopik pyeloplasti ameliyatlarındaki basarı oranım %95 olup, geriye kalan hastalarda başarı oranının istenen seviyede gerçekleşmemesinin nedeni teknikten çok hastaların ileri dönemde ve aşırı genişlemiş böbreklerinin olması nedeniyle böbreği kurtarmak amacıyla ameliyatın uygulanmasından kaynaklanmaktadır. Laparoskopik plastik bir ameliyat olan pyeloplasti ameliyatı gibi ince, milimetrik seviyede ve hatasız çalışılan bir teknikte sahip olunan deneyimi " da Vinci Robotik Sistem "in sağladığı yukarıda belirtilen teknolojik avantajlarla bütünleştirerek en üst düzeyde tedaviye yansıtmak en çağdaş yaklaşımlardan biri olarak düşünülmektedir. da Vinci Robotik Pyeloplasti ameliyatındaki başarı kriterlerimiz: Böbrekteki sisliğin düzelmesi veya azalmış olması Ağrının tümüyle geçmiş olması Sintigrafide böbreğin rahatlıkla boşalıyor olması'dır.