Radyoterapide Truebeam Dönemi

Son yıllarda gerek ülkemizde gerekse dünyada onkoloji tedavisinde tüm radyoterapi tekniklerini bir arada ve üst düzeyde kullanabilen TrueBeam cihazı tercih ediliyor. Bu sayede kanser hastaları hem hızlı, hem de komşu doku ve organları zarar görmeden yüksek doz ışınlar sayesinde tedavi edilebiliyor.

Kanser hastalarının tedavisinde cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi öne çıkıyor. Bu grupta radyasyon onkolojisinin ilgilendiği hasta sayısı ise azımsanmayacak kadar fazla. Radyoterapide, hastalara dışarıdan tümörlü bölgelere yüksek dozda ışın verilerek kanserli hücrelerin yok edilmesi amaçlanıyor. Ancak klasik yöntemde ciltte birtakım hasarların yanı sıra istenilenin dışındaki bölgelere de ışın verilebiliyor. Oysa dünyada ve Türkiye’de son dönemde sıkça kullanılan TrueBeam cihazı ile hem üç boyutlu tedaviler, hem yoğunluk ayarlı radyoterapi, hem de volümetrik ARC tedavileri bir arada yapabiliyor. Aynı zamanda sterotaktik beden radyoterapisine de olanak sağlayan cihazın şu an Türkiye’deki en gelişmiş lineer akseleratör olduğunu belirten Memorial Şişli Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Bölüm Başkanı Prof. Dr. Esra Sağlam, “TrueBeam her türlü tedaviyi yapması açısından geniş spektrumlu bir cihaz. Cihazın yoğunluk ayarlı radyoterapi uygulayan modelinin yanı sıra TrueBeam STx ile stereotaktik beden radyoterapisi de yapılabiliyor” diyor.

TrueBeam STx ile yapılan stereotaktik beden radyoterapisi çok pratik bir tedavi olarak öne çıkıyor. Çünkü bu sayede hastanın hastanede kalış süresi bir hayli kısalırken, tek günde verilen doz oranı yükseliyor. Prof. Dr. Sağlam normal tedavilerde tek günde 2 gray doz verilirken, stereotaktik beden radyoterapisinde tek günde 10, hatta 20 gray doz gibi çok daha yüksek ve tümörlü bölgeyi yok edici dozlar verebildiğini belirterek, uygulamayı şu sözlerle anlatıyor: “Bu sayede tek seansta tümörü yok etme olasılığı çok yüksek, harcanan süre ise çok az oluyor. Örnek vermek gerekirse akciğer kanserlerinde gün aşırı, üç doz uygulayarak toplam bir hafta içinde tedavi tamamlanabiliyor. Bu cihaz karaciğer metastazlarında da oldukça etkili. 3 cm ve altındaki metastazlarda dört fraksiyonluk stereotaktik beden radyoterapisi yapıp ya da bunu boyuta göre beş fraksiyona çıkarıp tamamen metastaz olan bölgeye odaklanılabiliyor. Tabii ki burada solunumu baskılamak ve birtakım aplikatörler kullanarak hedefi doğru belirlemek önem taşıyor. Hastayı doğru pozisyonda tutarak, üç-dört seferde karaciğerdeki metastaz bölgesine tamamen öldürücü bir doz verilebiliyor.”

Organlar farklı, cihaz aynı

TrueBeam meme, akciğer, gastrointestinal sistem ve özellikle de rektum bölgesi kanserlerinin tedavisinde önem taşıyor. Bu grubun dışında tedaviyi yemek borusu bölgesinde gören hastalar da var. Prof. Dr. Sağlam bu hastaların birtakım özel durumları olduğunu belirterek, “Bu grupta hastalık bölgesi çok geniş olduğu için, radyoterapinin akciğere toksik etki yapma olasılığı yükseliyor. TrueBeam ile yapılan planlamalarda bu olasılık bir hayli düşürüldüğü için yemek borusu tümörlerinde daha yüksek dozlara çıkılabiliyor. Bunlar dışında beyin tümörlerinde de TrueBeam’den yararlanılıyor ancak biraz daha farklı aplikasyonlar gerekiyor” diyor.

Günlük yaşamı etkilemiyor

Onkolojik tedavilerde cerrahi ve kemoterapi uygulamaları hastaların yaşam kalitesini etkileyebiliyor. Ancak radyoterapide buna rastlanmıyor. Özellikle iyi uygulandığında ve uygun dozlarla normal dokuların da istenilen şekilde korunması halinde hastanın günlük performansında önemli bir etki olmuyor. Kan değerlerinde düşme, mide bulantısı ve saç dökülmesi gibi yan etkilerin de görülmediğini belirten Prof. Dr. Sağlam, şunları söylüyor: “Radyoterapi tedavisi sırasında sadece cilt reaksiyonu olabiliyor. Bununla birlikte özellikle meme kanseri gibi cilt reaksiyonlarına sıkça rastlanan vakalarda dahi TrueBeam uygulamalarında Grad1 ve Grad2’nin üzerine çıkan bir cilt reaksiyona rastlanmıyor. Ciltte güneş yanığını andıran hafif bir pembeleşme olabiliyor. Ancak bu da bir süre sonra tamamen kayboluyor.”

Milimetrik tedavi yapılıyor

TrueBeam ile yapılan radyoterapi uygulamaları hastanın hazırlık aşamasından tedavinin bitişine dek ortalama 10-15 dakika sürüyor. Dolayısıyla hastalar hiçbir acı ya da ağrı duymadıkları bu tedavinin ardından işe gidebiliyor, araba kullanabiliyor, sosyal hayata devam edebiliyor.

Üstü açık bir cihaz olan TrueBeam’de hastanın çevresinde dönen bir kol bulunuyor. Dolayısıyla MR gibi kapalı alanlardan rahatsız olan hastalar da rahatlıkla tedavi olabiliyor. Hastalar sırt üstü rahat ve ferah bir ortamda uzanıp, sabitlendikten sonra 10 dakika bu şekilde yatıyor. Bu sırada da tedavi gerçekleşiyor. Makinanın pek çok açıdan görüntü alma imkanı bulunuyor. Dönen kol da istenilen alanı çok geniş bir açıdan hedefleyebiliyor. Hastaların yattığı masanın altı yöne hareket etmesi ise çok ince ve hassas bölgelere de milimetrik doğruluk payıyla tedavi uygulamayı mümkün kılıyor.

Hangi hastalıklarda tercih ediliyor?

TrueBeam, üç boyutlu radyoterapinin daha gelişmiş şeklini yapabilen bir tedavi makinesi. Bunun yanı sıra yoğunluk ayarlı radyoterapi (IMRT) ve sonrasında gelişen görüntü kılavuzluğundaki radyoterapiyi (IGRT) kullanmak için de çok uygun. Radyasyon onkolojisinde hedefi belirlemek, uygun dozu vermek ve bunu normal dokuları koruyarak yapmak büyük önem taşıyor. Fakat hastalar canlı organizmalar olduğu için pek çok doku ve organ rutin hareketine devam ediyor. Kalp, solunumun devamı birçok organın hareket etmesine ve yer değiştirmesine neden oluyor. Örneğin batında, karın içinde bir yer ışınlanacağı zaman bağırsakların harekete devam ettiğini belirten Prof. Dr. Esra Sağlam, “Üç boyutlu ve yoğunluk ayarlı radyoterapi uygulamalarında bu hareketler bir miktar göz ardı ediliyor. Oysa küçük alanlarda, hareketin önemli olduğu yerlerde hareketi de hesaba katarak tedavi yapmak oldukça avantaj sağlıyor” diyor.

Kısa sürede etkili sonuç alınıyor

TrueBeam ile yapılan planlar tedavi sırasında hastanın bedeni üzerine oturtularak üç boyutlu görüntü alınabiliyor. İlk olarak Bilgisayarlı Tomografi gibi tomografi çekiliyor. Hastadaki tümörün yerleşim yeri kontrol ediliyor ve bu şekilde doğruluğuna bakarak üç boyutlu görüntü eşliğinde tedaviye devam ediliyor. Erken evre akciğer tümörleri olan bir hastada ilgili bölgeye yüksek dozla tedavi yapmanın radyoterapi ile cerrahinin eşitlendiği alanlardan biri olduğunu belirten Prof. Dr. Sağlam, şu örnekleri veriyor: “Akciğerdeki 3 cm’lik bir tümörü doğru olarak ışınlamak ve belli bir dozu direkt tümöre vermek gerekiyor. Bunun planlamasında hastanın solunum hareketi hesaplanıyor. Yapılan incelemeler sonucu elde edilen veriler hastanın bedeni üzerine uygulanıyor. Dolayısıyla tedavi sırasında hastadaki tümörün hareketi hesaplanarak, çekilen tomografi ile gereken volüm bulunuyor ve yoğun radyoterapi verilebiliyor. Aynı şekilde TrueBeam’de bazı tümörleri tedavi ederken solunum ve yoğunluk da ayarlanabiliyor. Yoğunluk ayarlı radyoterapinin amacı da bu. Örneğin batın içinde pankreas ışınlanırken belli yerlere çok daha yüksek dozlar, belli yerlere daha düşük dozlar vererek sadece siyah ve beyaz değil, gri ve tonları gibi ara derecelerde de işlem yapılabiliyor. Bunu yapan başka cihazlar bulunsa da hız ve konfor açısından TrueBeam öne çıkıyor. Örneğin farklı cihazlarla IMRT şeklinde tedavi yapılabiliyor ama burada süre 35 dakika, bazen de bir saati buluyor. Oysa TrueBeam ile örneğin FFF teknolojisinin kullanılması sonucu kontrolleri yapılmış bir hastanın tedavisi IMRT’de çok hızlı ve yüksek monitor unit’e çıkıp, yalnızca üç-dört dakikada tamamlanabiliyor. Bu da cihazın çok hızlı bir şekilde yüksek monitor unit’e çıkıp, hızla yoğunluk ayarlı radyoterapiyi, dinamik radyoterapiyi ya da ARC tedavilerini yapabiliyor olmasından kaynaklanıyor. Uygulama erken evre akciğer tümörlerinde kullanıldığında stereotaktik vücut radyoterapisi de yaparak, görüntü kılavuzluğunda radyocerrahi uygulanabiliyor.”

Prof. Dr. Esra Sağlam, tedavide TrueBeam’in öne çıktığı tümörleri ve uygulamaları anlattı.

Meme tümörleri

TrueBeam’in öne çıktığı hastalıklardan biri de meme kanserleri... Memeyi ışınlarken yoğunluk ayarlı radyoterapi yapıp, memeye en üst seviyede doz veriliyor. Aynı anda tümörün olduğu yere de farklı bir doz uygulanabiliyor. Ama bu sırada akciğerler, yemek borusu ve kalp korunup, hiçbir zarar görmüyor. Tedavi de hızla tamamlanabiliyor. Meme kanseri hastalarına hem uzun hem kısa dönemli radyoterapiler yapılabiliyor. Örneğin altı haftalık süreç, 16-18 güne indirilebiliyor.

Rektum tümörleri

Bu bölge görülen tümörlerin tedavi planlamasında CT ve PET BT kullanılıyor. PET BT hekimlere yardımcı oluyor. Bu görüntüleme yönteminde hasta yatırılıp, uygun pozisyon verildikten sonra online sistemde elde edilen veriler görülebiliyor. PET sonucunda tümörün en çok ve daha az parladığı bölgelerle hastalığa rastlanmayan yerler saptanarak planlama yapılıyor. Işınlamanın yapılacağı bölgenin sınırları ve kullanılacak dozlar da bu şekilde ayarlanıyor. Bu özellikler PET’le çalışmanın avantajı oluyor. Hastalara PET BT ile planlama yaparak, özellikle rektum tümörlerinde asıl tümörün olduğu yere daha yüksek doz, pelvisteki lenf nodlarının bulunduğu bölgeye ise daha düşük doz verilebiliyor.

Akciğer tömörleri

Stereotaktik beden radyoterapisinin uygulandığı akciğer tümörlerinin tedavisi PET BT ile planlanıp, tam parlamanın olduğu bölgeye yüksek doz ışın verilmesiyle yapılıyor. Aynı şekilde PET’in çekimi biraz daha süre aldığı için solunumu, nereye kadar yükselip çıktığını da bu yolla takip ederek dört boyutlu tedaviler de uygulanabiliyor.

Hem erken hem de ileri evre akciğer tümörlerinde özellikle özofagus reaksiyonları akciğer ışınlamalarında ön plana alınıyor. Kemoterapiyle birlikte radyoterapi yapıldığında yemek borusu hassasiyetinin üst düzeyde olması tedavinin tamamlanmasını engelleyebiliyor. Ama TrueBeam’le yapılan tedavilerde yemek borusu çok daha iyi korunup, hiç zarar görmeden istenilen doz, etkin bir şekilde akciğer dokusuna uygulanabiliyor.

Kanser tanısında ileri teknoloji

PET CT

Bir hastaya kanser tanısı koymak için birtakım yöntemler uygulanıyor. Bunların görüntüleme kısmında öne çıkan yöntem ise pozitron emisyon tomografisi yani PET CT olarak adlandırılıyor. Tomografi sisteminin bütünleşik bir hali olan bu yöntemde iki cihaz bir araya geliyor. Daha çok onkoloji hastalarında kullanılan PET CT’nin özel birtakım kanserlerin tanısında, hastalığın evrelenmesinde ve verilen tedavinin etkinliğinin saptanmasında kullanıldığını belirten Memorial Ankara Hastanesi Nükleer Tıp Bölümü’nden Prof. Dr. Emel Öztürk, şu uyarıda bulunuyor: “Unutulmamalı ki PET CT kendinde kanser olup olmadığını merak eden kişilere kanser taraması yapmak amacıyla kesinlikle kullanılmıyor. Bu bir tarama testi değil. Ancak konuyla ilgili hekimlerin gerekli gördükleri durumlarda yapılması gerekiyor.”

Onkoloji dışında da kullanılıyor

PET CT cihazının en yaygın kullanıldığı alan onkoloji olsa da başka alanlarda da kullanılıyor. Örneğin by-pass yapılması gereken hastaların seçiminde PET CT’ten yararlanılıyor. Çünkü kalp krizi geçirdikten sonra bir miktar canlı doku kalabiliyor. Eğer bu durum varsa by-pass çok daha faydalı olabiliyor. Aksi halde hastaya by-pass yapılmasının bir faydası olmadığı gibi, cerrahiye girmesi de risk yaratabiliyor. Bunun dışında PET CT’nin daha az kullanıldığı ama önemli bir uygulama alanı daha var. Alzheimer hastalığının ayırıcı tanısında da bu cihaz kullanılıyor. Erken dönemde hafif kognitif bozukluk denilen bilişsel fonksiyonlarında hafif bir azalma olan ve aile öyküsü bulunan vakalarda Alzheimer’ın varlığını saptamada PET CT öne çıkıyor.

PET CT’de çok farklı ajanlar bulunuyor. Bunları kullanarak hastada tedavinin yararlı olup olmayacağı anlaşılabiliyor. “Theranostic” olarak adlandırılan bu ajanın adı terapatik ve diagnostik kelimelerinin birleşiminden meydana geliyor. Tanıda kullanılan bir ajanın daha sonra da tedavide kullanılması anlamına gelen bu durum, son birkaç yıldır gündemdeki yerini koruyor.

Prof. Dr. Öztürk, PET CT’nin şu ana kadar kullanılan diğer nükleer tıp yöntemlerine göre üstünlüğünü ise şu sözlerle anlatıyor: “PET CT, vücudun kendi kullandığı molekülleri işaretliyor. Diğer yöntemlerin çoğu morfolojik değerlendirme sağlarken, PET CT hücresel düzeyde bilgi veriyor.”

16 Aralık 2015

CANLI DESTEK