Menisküs Nedir? Menisküs Yırtığı Belirtileri Nelerdir?

Menisküs, kaval kemiği ile uyluk kemiği arasında yer alan, şokları emerek amortisör görevi gören ve kemiklerin aşınması ile yıpranmasını önleyen C şeklinde sert, lastiksi bir kıkırdak parçasıdır. Dizin kuvvetli bir şekilde bükülmesi veya dönmesi sonucunda ortaya çıkan menisküs yırtığı, kıkırdak yırtığı olarak da adlandırılabilir. Dizden gelen kıtlama sesi, şişlik, sertlik ve dizi kıramama meniskü yırtığı belirtileri arasında yer alır. Menisküs yırtığı, boyutuna, hastanın yaşına ve fiziksel durumuna bağlı olarak tedavi edilir.

Menisküs Nedir?

Menisküs, kaval kemiği ile uyluk kemiği arasında yer alan, C şeklinde sert, lastiksi kıkırdak parçalarıdır. Her dizde de bulunan menisküs, hareket halinde olan kemiklerin aşınmasını önler ve yıpranmaya karşı koruma sağlar. Bu bölgeye baskı uygulandığında ise menisküs yırtılması olarak bilinen diz yaralanmaları görülebilir. Menisküs yırtığı özellikle sporcularda görüldüğünden temas sporu yapan kişiler risk altında bulunur.

Menisküs Yırtığı Nedir?

Menisküs yırtığı, herhangi bir aktivitede gereğinden fazla vücut ağırlığının dize yüklenmesi ile dizin bükülmesi veya dönmesi sonucu ortaya çıkan, en sık karşılaşılan diz kıkırdağı yaralanmasıdır. Diz eklemlerinde ağrı (dizin iç veya dış kısmında), dizde şişlik, eklemlerde kilitlenme, dizleri tam olarak uzatıp, bükememe ve topallama menisküs yırtığında görülen belirtilerdir.

Menisküs yırtıklarının çeşitleri ve dereceleri nelerdir?

Fiziksel özellikleri ve yırtılmanın olduğu bölgeye göre menisküs yaralanmaları sınıflandırılmaktadır.

Fiziksel özelliklerine göre;

• Eklem yüzüne  dik(vertikal) 
• Uzunlamasına(Longitudinal)
• Enine(radial-transvers)
• Eklem yüzüne paralel(horizontal) olarak sınıflandırılır.
• Değişik tip yırtıklar 
• Oblik(eğik menisküs yırtığı),flep yırtıklar; dik ve paralel yırtıkların bir kombinasyonu şeklindedir. Sık görülen bazı yırtık şekillerine kova sapı veya papağan gagası gibi özel tanımlayıcı isimler verilmiştir.

En sık görülen menisküs yırtıkları hangileridir?

Menisküs yırtıklarının en sık yaşananları sırasıyla şu şekildedir;

• Oblik yani eğik menisküs yırtıkları en sık görülen menisküs yaralanmalardır. Bu tür menisküs yırtıkları genellikle genç hastalarda travma sonucu yaşanmaktadır.
• Vertikal longitudinal menisküs yırtıkları
• Dejeneratif menisküs yırtıkları
• Radial (transvers) menisküs yırtıkları
• Horizontal menisküs yırtıkları
• Kompleks yani birçok özelliği barındıran yırtıklar

Menisküs Yırtığı Belirtileri Nelerdir?

Menisküs yırtığı belirtileri arasında diz ekleminde meydana gelen şişlik, ağrı ve dizden ses gelmesi şeklinde sıralanabilir. Bunu yanında menisküs yırtığı oluştuğu ilk anda şiddetli ağrı ve patlama hissi en belirgin belirtisidir.

Menisküs yırtığı durumunda ortaya çıkan belirtiler şunlardır:

• Menisküs yırtıldığında ödeme bağlı olarak şişlik oluşması
• Dizi bükme ve hareket ettirmede zorlanma
• Hareket ettirmeye çalışırken diz ağrısı 
• Hareket ettirirken dizden ses gelmesi
• Kilitlenme veya bir noktada takılma

Menisküs Yırtığı Neden Olur?

Menisküs yırtıkları, spor gibi aktivitelerde darbe veya burkulmaya bağlı olarak travmatik, ileri yaşlarda zamanla aşınmaya bağlı olarak ya da doğuştan sahip olunan bazı sorunlar nedeniyle oluşur. Menisküs yırtığı nedenleri şöyle sıralanabilir:

• Sporda yapılan ani hareketler
• Diz kireçlenmesinin menisküsü tetiklemesi
• Diz çökmek, çömelmek veya ağır bir şeyi kaldırmak
• Yaşlanmasının etkisiyle menisküs dokusunun zayıflaması

Sporda yapılan ani hareketler

Sporcularda topa vurabilmek ya da tutabilmek için dizi ani şekilde döndürmeye çalışmak ya da bükmek kıkırdakta yırtılmaya neden olabilir

Diz kireçlenmesinin menisküsü tetiklemesi

Dizlerde kireçlenme varsa, menisküs yırtılmaya yatkın olur. Böylelikle menisküs yırtığı daha kolay bir şekilde gelişebilir.

Diz çökmek, çömelmek veya ağır bir şeyi kaldırmak

Diz çökmek, çömelmek veya ağır bir şeyi kaldırmak menisküs yırtıklarına neden olabilir. Menisküs yırtılmaları; ani durma, dönme, dizi zorla bükme veya döndürmeye neden olan aktivitelerde yaralanabilir.

Yaşlanmasının etkisiyle menisküs dokusunun zayıflaması

Menisküs yaralanmaları her yaşta görülebilmektedir. Genç insanlarda menisküs dokusu sağlam olduğundan ciddi travmalar sonucu yırtılırlar ancak yaşın ilerlemesiyle birlikte dizdeki dejeneratif değişiklikler menisküs yırtıklarına yol açabilir. Sandalyeden kalkarken basit bir bükülme bile menisküs yırtıklarına zemin hazırlayabilir.  65 yaş ve üstündeki kişilerin% 40'ından fazlasında gözlenir.

Menisküsün dayanıklılık sınırını aşan yüklenmeler sonucu yırtılması daha çok genç yaşlarda görülmektedir. Travmatik yırtıklar genellikle 10-40 yaş arası görülürken, dejeneratif yani zamanla yaşanan bozulmalar sonucu yaşanan menisküs yırtıkları daha çok 40 yaşından sonra görülmektedir.

Menisküs Nasıl Teşhis Edilir?

Menisküs yırtıklarının teşhisinde doktor muayenesi önemli yer tutar. Ortopedi ve Travmatoloji doktoru muayenesinde menisküsün oturduğu eklem hattı boyunca hassasiyet olup olmadığını kontrol eder. Genç hastalarda genellikle dizde burkulma veya dönme sonucu yaşanan ağrı ve kilitlenme hikayesi yaşanır. Orta ve ileri yaşlarda ise menisküsün yıpranmasına bağlı yaşanan dejeneratif yırtıklar çömelme, eğilme gibi basit hareketlerden sonra kilitlenme, takılma hissi ile ortaya çıkabilmektedir. Doktor ağrı bölgesi, hareketle ilişkisi ve şiddetini muayene sırasında değerlendirir.

Doktorunuz muayene sırasında McMurray, Apley, Steinman gibi testleri uygulayacaktır. Dizi bükerek, düzelterek ve döndürerek menisküs varlığını, şiddetini değerlendirecektir.

Menisküs Teşhisinde Görüntüleme Yöntemleri

Dizde yaşanan farklı sorunlar benzer belirtileri neden olabileceği için görüntüle yöntemleri ile teşhis doğrulanabilmektedir.

• Manyetik Rezonans (MR): Dizdeki sert ve yumuşak dokuların ayrıntılı olarak görüntülenmesi için kullanılan MR menisküs teşhisinde en iyi görüntüleme yöntemidir.
• Röntgen: Kıkırdak yapılı menisküs röntgen ile görüntülenememektedir. Ancak osteoartrit gibi dizde benzer sorunlara yol açan rahatsızlıkları elemek için röntgen görüntülemesi faydalı olabilmektedir.
• Artroskopi: Bazı durumlarda, dizin içini incelemek için artroskop olarak bilinen bir alet kullanabilir. Hafif ve küçük bir kamera da içeren artroskop dize küçük bir kesi ile yerleştirilir ve dizin içi büyütülmüş olarak ekrana yansıtır.  Ancak tanı amaçlı kullanımı görüntüleme yöntemlerindeki gelişim nedeni ile ortadan kalkmıştır.

Menisküs Tedavisi Nasıl Olur?

Menisküs yırtıklarının tedavisinde daha önceden menisküsün tamamının çıkartıldığı total menisektomi ameliyatları yapılmaktaydı. Bu yöntemin uygulandığı hastalarda 10-15 yıl içinde kıkırdak yüzeyde harabiyet geliştiği bilimsel olarak kanıtlandı ve menisküsün dizi koruyucu özelliği anlaşıldı.

 Tedaviye karar vermeden önce;

• Hastanın yaşı
• Fiziksel aktivite durumu
• Hastanın işi ve sosyal yaşamdan beklentileri
• Menisküs yırtığının yapısı
• Menisküs yırtığının tipi ve uzunluğu
• Menisküs yırtığının lokalizasyonu yani yeri
• Menisküs yırtığının yanında farklı yaralanmaların varlığına bakılarak tedavi yöntemi belirlenir.

Menisküs yırtıklarının cerrahi tedavisi

Ameliyatsız tedaviler sonucu dizdeki ağrı, kilitlenme gibi şikayetler günlük hayatı engellemeye devam ediyorsa cerrahi tedavi gündeme gelmektedir.

Cerrahi tedavilerde;

• Menisküsün bütünü çıkarılmasını içeren total menisektomi. Total menisektomi ameliyatında zarar görmüş menisküs dokusunun çıkarılması, kısa vadede iyi sonuçlar verir ancak uzun vadede artrit gelişmesine yol açar.
• Yalnız yırtık parçanın çıkarılmasını içeren parsiyel menisektomi
• Menisküs tamirleri. Bazı menisküs yırtıklarında yırtık parçaları birbirine dikilerek onarılabilir. Menisküs tamiri yırtığın tipi ve menisküsün genel durumuna bağlıdır. Menisküs onarımının iyi sonuçları vardır, ancak menisektomiden daha uzun bir iyileşme süresi vardır ve menisküs tamiri uygun hastalarla sınırlıdır. Aktif bir hayat süren menisküs dokusu kaliteli hastalarda menisküs tamiri önerilmektedir.

Menisküs transplantasyonu yani menisküs nakli uygulanabilmektedir.

Menisküs ameliyatından sonra nelere dikkat edilmelidir?

• Ameliyattan sonra ortopedi doktorunun kontrolünde dize yük verilmelidir.
• Menisküs ameliyatından sonra pansumanla kapatılan yaranın su ile temas etmemesine dikkat edilmelidir. Duş alırken ameliyat bölgesinin su geçirmeyen bir malzemeyle kapatılması önemlidir.
• Uyku veya istirahat sırasında ameliyat edilen dizin kalp seviyesinden yüksekte tutulması daha faydalıdır.
• Egzersiz programları ortopedi doktoru veya fizyoterapist eşliğinde yapılmadır.
• Otomobil kullanmak için acele edilmemelidir.

Menisküs ameliyatı sonrası egzersiz ve fizik tedavi

Menisküs ameliyatı sonrası kasları kuvvetlendirmek için denge ve refleks geliştirici eğitim egzersizleri yapılmalıdır. Ameliyattan sonraki ilk aylarda çömelme ve ağırlık ile yapılan egzersizlerden uzak durulmalıdır.

Menisküs ameliyatı sonrası yapılacak rehabilitasyon kişiye özel olarak hazırlanır ve yaş, kilo gibi faktörler göz önünde bulundurulur.

Menisküs Yırtığını Oluşmaması İçin Nelere Dikkat Edilmelidir?

Menisküs yırtıkları genellikle bir travma sonucu veya eklemlerin dejenere olması sonucu oluştuğu için önlemek zordur. Ancak bazı önlemler diz yaralanması riskini azaltabilir.

• Uyluk kaslarınızı düzenli egzersizlerle güçlü tutun.
• Spora başlamadan önce hafif egzersizlerle ısının
• Spor veya egzersiz arasında küçük molalar verin. Aşırı yorulan kaslar yaralanma riskinizi artırabilir.
• Yapılan spora göre doğru ayakkabı kullandığından emin olun.
• Antrenman yoğunluğunu aniden artırmayın.
• Dizi zorlayıcı hareket ve aktivitelerden uzak durmaya çalışın
• Kilo kontrolünü sağlayın

Menisküs Yırtığına Ne İyi Gelir?

Menisküs yırtığı yaşandığı durumda dizde şiddetli bir şekilde ağrı görülüyorsa fiziksel olarak dizi zorlayacak hareketler kaçınmak gerekir. Dizde meydana gelen şişlik ve ağrıyı azaltmak için buz ile kompres yapmak rahatlatabilir. Bunun yanında oluşan şişlik için bandaj kullanarak dizi sarmak da menisküs yırtığına iyi gelen yöntemler arasında yer alır. Meniskür yırtığına karşı oluşan semptomları rahatlatmak için şu yöntemlerden yararlanabilirsiniz:

Dinlenme

Diz ağrısını şiddetlendiren, özellikle dizi bükmeye veya döndürmeye neden olan aktivitelerden uzak durulmalıdır. Ağrının çok şiddetli olduğu durumlarda yürüyüşlerden bile uzak durmak veya koltuk değneği kullanarak dize binen yük hafifletilebilir.

Buz tedavisi

Buz tedavisi menisküs yırtığı nedeniyle gelişen diz ağrısı ve şişliğini azaltabilir. Günde birkaç kez, bir seferde 20-25 dakika boyunca dize bu terapisi uygulanabilir. Buzun doğrudan cilde temas etmemesine dikkat edilmelidir.

Bandaj

Menisküs yırtığının yaşandığı dizin uygun bir bandaj ile sarılması ağrı ve şişlik için olumlu sonuçlar verebilir.

Yükseklik

Dinlenme esnasında şişliği azaltmak için bacağın altına yastık koyularak kalp seviyesinin üzerine kaldırmak olumlu sonuçlar vermektedir.

İlaç veya diz içine yapılan enjeksiyonlar (hyaluronik asit) tedavisi

Steroid olmayan aspirin gibi anti-enflamatuar ilaçlar ağrıyı ve şişliği azaltabilir. Bunun yanında bilimsel olarak etkinlikleri hala kanıtlanmamış olsa da destekleyici vitamin gibi kullanılan ilaçlar da tedavide kullanılabilmektedir. Bu tür ilaçların “plasebo etkisi” olduğu inkar edilemeyen bir gerçektir. İlaçların iyileştirici bir etkisi bulunmasa da hastaların büyük kısmında ağrılarının azaldığı ya da kaybolduğu, yapılan araştırmalarla kanıtlanmıştır. Köpek balığı kıkırdağı, hyaluronik asit, kondroitin sülfat preparatları gibi ürünler tıbbi olarak yararı kanıtlanamasa da yakınmaların sıklık ve şiddetini azaltmaktadır. Bu etkinin açıklanmasında placebo etkisi adını verdiğimiz psikolojik olarak hastanın verilen tedaviye inanıp iyileşeceğini düşünmesinin de etkisi vardır.

Fizik tedavi

Germe ve güçlendirme egzersizleri dizdeki stresi azaltabilir. Bu tür hareketler için bir fizyoterapistten yardım almak gerekebilir.

PRP ve kök hücre

PRP ve kök hücre gibi isimlerle uygulanan tedavilerin günümüzde kanıta dayalı tıp verileri göz önüne alındığında etkinliği saptanmamıştır.

Bu tedaviler her zaman yeterli olmayabilir. Menisküs yırtığı büyük, dengesiz veya kilitlenme semptomlarına neden oluyorsa cerrahi tedavi gerekebilir.

Menisküs Yırtıkları Hakkında Sık Sorulan Sorular

Menisküs yaralanmalarında hangi doktora ve bölüme gidilmelidir?

Menisküs yaralanmalarında Ortopedi ve Travmatoloji uzmanına başvurulmalıdır. Menisküsün tedavisinde genç yaşta kıkırdak yapıların korunması ve ileride eklem harabiyetinin önüne geçmek amacı ile tamir yöntemlşeri tercih edilmektedir. Tamire uygun olmayan ya da tamir sonrası tekrarlayan yırtıklarda menisküsün kalanını korumak amaçlı kısmi menisektomi uygulanmaktadır.

Menisküs yırtıkları kendi kendine iyileşir mi?

Kıkırdak yapı olan menisküsün kanlanması sınırlıdır. Menisküs beslenmesini eklem kapsülü içindeki kan ve sinovyal sıvıdan alır. Menisküs yırtıklarının yerleşim yerine ve onarılabilme özelliklerine göre 3 bölgeye ayırmak mümkündür.

• Kırmızı Bölge:  Menisküs yırtığının her iki kenarı da damarlı bölgededir ve bu bölgede kan akımı bulunmaktadır. Bu bölgede yaşanan menisküs yırtıklarının büyük bir çoğunluğu belli bir uzunluğun altında ise ameliyat gerektirmeden başarılı bir şekilde kendi kendine iyileşebilmektedir, tamir edilen bu bölge yırtıklarının iyileşme oranı son derece yüksektir..
• Kırmızı Beyaz Bölge (Meniskal kenar yırtıkları) : Periferal vasküler bölgeden başlayan bu menisküs yırtıkları damarsız bölgeye doğru uzanır. Bu menisküs yırtıklarının her bölgesinde istenilen kan akımı mevcut değildir. Kan akımının olduğu bölgeler gibi kan akımının yeterli olmadığı bölgeler de mevcuttur. Bu bölgedeki menisküs yırtıklarının iyileşme şansı vardır ancak iyileşmeye yönelik yardımcı tekniklerin kullanılması gerekmektedir.
• Beyaz Bölge: Bu menisküs yırtıkları tamamen damarsız bölgede yaşanan yırtıklardır. Bu nedenle bu bölgedeki yırtıklar genellikle kendi kendine iyileşmezler. Menisküs yırtığının onarımı ile birlikte ilişmeyi artıran tekniklerin kullanılması gerekmektedir. 

Menisküs yırtığı artroskopi ameliyatı

Menisküs ameliyatlarında açık cerrahi teknikler yerine Artroskopik cerrahi denilen kapalı cerrahi yöntemler kullanılmaktadır. Artroskopik cerrahi, eklemin içine bakmak için kullanılan bir işlemdir. Küçük bir kesiden (yaklaşık 1 santimetre) küçük bir kamera, kurşun kalem boyutunda, mafsal içine yerleştirilir. Bir veya daha fazla küçük kesi kullanarak, cerrah yırtık kıkırdaktan kurtulmak veya tamir etmek için diz içine başka aletler yerleştirir.

Artroskopi için cilde açılan kesiler oldukça küçüktür, genellikle her biri yaklaşık 1 santimetredir. Kesikler, cildin dışında veya altında olan bir sütür ile kapatılır.

Yırtık menisküs, küçük tıraş makineleri ve makaslar da dahil olmak üzere çeşitli aletler kullanılarak kaldırılabilir. Artroskop ayrıca, cerrahın diz ekleminin geri kalanını incelemesine, dizdeki gevşek kıkırdak parçalarını, dizin içindeki diğer problemleri görmesine de olanak vermektedir.

Artroskopi ameliyatı genel anestezi altında gerçekleştirilebileceği gibi lokal, epidural veya Spinal anestezi kullanılarak da yapılabilmektedir.

Menisküs transplantasyonu yani menisküs nakli nedir?

Son yıllarda menisküs yırtıklarında farklı tedavi yöntemleri de gündeme gelmektedir. Menisküs transplantasyonu yani menisküs nakli de bunlardan biridir. Menisküste büyük yaralanmaların yaşandığı durumlarda kadavralardan elde edilen menisküs dokuları nakil yapılabilmektedir.

Menisküs yırtığı ne kadar sürede düzelir?

Artroskopi ameliyatından sonra dizin iyileşmesi menisküs yırtığının ne kadar şiddetli olduğu da dahil olmak üzere birçok faktöre bağlıdır. Cerrahiden sonra tam iyileşme, diğer işlemlerin yanı sıra gerçekleştirilen işlemin türüne bağlı olarak 4 ila 6 hafta sürebilir. Ancak her insanın farklı sürelerde iyileşeceği de unutulmamalıdır. Çoğu durumda, ameliyattan sonra komplikasyonları en aza indirmek ve iyileşmeyi hızlandırmak için fizik tedavi kullanılır.

Menisküs ameliyatından sonra hastanede ne kadar kalınır?

Artroskopik cerrahinin ardından hasta ameliyat olduğu gün ayağı kaldırılır ertesi gün taburcu edilir. Hastanın 1-2 hafta evde dinlenmesi sonrasında diz güçlendirici egzersizlere başlaması gerekir. Hasta eğer ofis ortamında çalışıyorsa 1-2 hafta, ağır işlerde çalışıyorsa 4-6 hafta işten uzak durmalıdır.

Menisküs artroskopi ameliyatı ağrılı mıdır?

Menisküs artroskopi ameliyatı hafif ağrılı bir yöntemdir. Genellikle ameliyattan sonra yaşanan hafif ağrılar basit ağrı kesicilerle kontrol altına alınabilir. Yaşanacak ağrı; ameliyat süresi, menisküs yırtığının çeşidi ve uygulanan cerrahi yönteme göre değişebilmektedir. Ağrı kesici ilaçların dışında, buz tedavisi ve basit egzersizler de ağrı kontrolünde yardımcı olabilir.

Menisküs ameliyatı kaç saat sürer?

Artroskopi ameliyatı yırtığın büyüklüğüne ve çeşidine göre farklılık göstermekle birlikte ortalama 30-45 dakika sürebilmektedir.

Menisküs sporcu hastalığı mıdır?

Menisküs yırtıkları daha çok sporcularda duyduğumuz bir rahatsızlıktır. Ancak menisküs yırtığı sporcu hastalığı değildir. Gençlerde daha çok travmalara ve yanlış hareketlere bağlı ortaya çıkarken ilerleyen yaşlarda eklem ve menisküs yapısının dejenere olması sonucu ortaya çıkabilmektedir.

Menisküs ameliyatlarında lazer yöntemi kullanılıyor mu?

Lazer menisküs ameliyatlarında kullanılan bir yöntem değildir.

Menisküs yırtığı tekrarlar mı?

Diz içinde iki adet menisküs bulunmaktadır. Yırtılan ve bir kısmı artroskopik cerrahi ile bir kısmı alınan menisküsün sağlam olan diğer kısmında ikinci bir yırtık yaşanabilir. Bazı menisküs yırtıkları dikilerek tedavi edilebilmektedir. Dikilerek tedavi edilen menisküsün tekrar yırtılma riski bulunmaktadır.

Menisküs yırtığının doğal veya bitkisel tedavisi var mı?

Halk arasında menisküs yırtıklarının tedavisinde zeytinyağı, sıcak su uygulaması, soğuk su uygulaması, sülük tedavisi veya paça çorbası içilmesi gibi tedaviler gündeme gelmektedir. Ancak kıkırdak yapıda olan menisküsün yırtıldığı durumlarda bitkisel tedavi veya tüketilecek besinlerin tıbbi anlamda kanıtlanmış bir faydası bulunmamaktadır.

Menisküs yırtığı spora engel midir?

Menisküs yırtığı ameliyatından sonra hastalar spora dönebilir. Tekrar spor aktivitesine başlamak için ortopedi doktorunun yönlendirmeleri önemlidir. Erken dönemde aktif spor yapan bir kişinin farklı bir spor yapması(koşucuların yüzme yapması gibi) önerilebilir. Menisküs ameliyatının büyüklüğü, yırtığın çeşidi gibi faktörler hastanın spora dönüş süresini etkilemektedir.

Dizin ağrısız olarak tamamen bükülebilmesi ve tekrar düzeltilebilmesi önemlidir. Aktif spor sırasında ağrı hissedilmemesi ve şişlik oluşmaması gerekir.

Ameliyat sonrası ağır sporlar yapmaya başlamak zaman alabilir. Erken dönemde başlanan ve eklemi zorlayan hareketler diz sağlığını olumsuz yönde etkileyebilir. Belli bir aşamadan sonra ortopedi doktorun uygun gördüğü zamanda yüzme sporuna başlamak diz eklemlerini ve kaslarının güçlenmesinde olumlu sonuçlar yaratabilir.

Menisküs yırtığı tedavi edilmezse ne olur?

Menisküs yırtığının uzun süre tedavi edilmemesi kıkırdakta aşınmaya ve geri dönüşü mümkün olmayan hasarlara yol açabilir. Geç kalınan tedavilerde dizde ağrı ve hareket kısıtlığı yaşanabilirken uzun vadede kalıcı kıkırdak hasarları ile kireçlenme problemleri görülebilmektedir.

Memorial Tıbbi Yayın Kurulu tarafından hazırlanmıştır.