Kemik tümörlerinde sıvı nitrojen (azot) tedavisi nasıl uygulanır?

Kemik tümörleri diğer organlarda görülen kanserler gibi daha sık görülmekte ve hayatı tehdit etmeye devam etmektedir. Kemik tümörlerinin sık görülmesinin kesin nedeni bilinmemekle birlikte hazır gıdalar, genetiği değiştirilmiş veya uygun olmayan ilaçlama yöntemiyle üretilen besinler, hava kirliliği, yaygın kullanılan cep telefonu ve benzeri elektromanyetik dalga ile çalışan cihazlar suçlanmaktadır. Kemik tümörlerindeki artışın bir diğer olasılıkta Bilgisayarla Tomografi (BT) veya Manyetik Rezonans (MR) gibi görüntüleme yöntemlerini daha yaygın kullanılmasına bağlı tesadüfen tespit edilebilmesi olabilir. Memorial Şişli Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Bölümü Uzmanları, kemik tümörlerinin tedavisinde uygulanan sıvı nitrojen yöntemi hakkında bilgi verdi.

Kemik tümörlerinde uygulanan tedaviler her geçen gün gelişmektedir. 1970’li yıllara kadar kemik tümörlerinde kanserli kemiğin (uzvun) kesilip atılmasına rağmen hastaların %70’i kaybedilmekte idi. Oysa günümüzde kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi yöntemlerin gelişmesi ile hem hayatlar kurtarılmakta hem de uzuv kayıplarının önüne geçilebilmektedir. Kemik tümörlerinin tedavisinde son yıllarda sıvı nitrojen (azot) ön plana çıkmakta, kişinin kendi kemiğiyle hayatını sürdürebilmesi gündeme gelmektedir.         

Kemik tümörleri nelerdir? , “Kemik tümörü tedavisi nasıldır?”, “Kemik tümöründe sıvı nitrojen (azot)  tedavisi nedir?”, “Kemik tümöründe biyolojik tedavi nedir?”, “Sıvı azot hangi tümörlerde uygulanabilir?”, “Sıvı nitrojen tedavisi nasıl yapılır?”, “Sıvı nitrojen tedavisinde iyileşme süresi nedir?” gibi sorular merak edilen konuların başında gelmektedir.

Sıvı Nitrojen (Azot) Tedavisi Hangi Hastalıklarda Kullanılır?

Kemik tümörleri iyi huylu (bening, selim) , kötü huylu (maling) ve metastaz (başka organ tümörlerinin kemiğe yayılması) olarak kabaca üçe ayrılmaktadır. Sıvı nitrojen tıpta cilt hastalıkları, tüp bebek gibi birçok alanda kullanılmaktadır. Kemik tümörlerinde de her geçen gün ilgi artmakta, kullanım alanları genişlemektedir. Kemoterapi veya radyoterapi gibi diğer tedavilere ilave destek olarak birlikte kullanımı mümkündür. Ancak kemoterapi veya radyoterapi gibi vücuda yan etkisi olmayan sadece tümörün olduğu kemik de kullanım mümkündür.

Kemik Tümörlerinde Sıvı Nitrojen (Azot) Tedavisi Nasıl Uygulanır?

Sıvı nitrojenin (Azot), sıvılaştırılmış havadan distilasyon yöntemiyle elde edilen renksiz, kokusuz ve oda sıcaklığında bile sıvı halde ve -190 ye kadar dondurucu özelliği vardır. Bu dondurucu özelliği sayesinde kemik tümör hücrelerini öldürücü etki yapmaktadır.

Kemik tümörlerinin tedavisinde sıvı nitrojen (Azot)  iki şekilde kullanılabilir.

• İyi huylu kemik tümörlerinde kemikte açılacak bir pencereden püskürtme şeklinde uygulanmaktadır.
• Kötü huylu kemik tümörlerinde tümörlü kemik sağlam kemikten kesilerek vücuttan tamamen ayrıştırılıp dışarda sıvı nitrojenin içine bekletilerek tekrar yerine tespit etme şeklinde kullanılmaktadır.

İyi Huylu Kemik Tümörlerinde Sıvı Nitrojen Kimlerde Uygulanır?      

Özellikle lokal agresif diye adlandırılan kemiğin dev hücreli tümörü, anevrizmal kemik kisti, kondroblastom gibi iyi huylu kemik tümörlerinde sıvı nitrojeni püskürtme yöntemiyle kullanılmaktadır. Bu tümörler genelde büyüme çağı tamamlanmak üzere veya tamamlanmış 15-30 yaş arasında görülmekte ve bu hastalarda tercih edilmektedir. 15 yaş altı büyüme kıkırdaklarında görülen tümörlerde büyümeyi engelleyebileceği için sıvı azot kullanmamaya özen gösterilmelidir.

İyi Huylu Kemik Tümörlerinde Sıvı Nitrojen Ameliyat Nasıl Yapılır?

• Öncelikle tümörlü bölge direkt grafi, manyetik rezonans (MR), ve bilgisayarlı tomografi (BT) ile ayrıntılı bir şekilde görüntülenir ve radyoloji ve patoloji uzman doktorlarının da katıldığı multidisipliner konseyde değerlendirilir.
• Tanıda şüphe varsa öncesinde biyopsi alınarak kemik tümörünün kesin tanısı konulur.
• Tümörün kemik içindeki uzanımları belirlenerek tüm tümöre ulaşılabilecek kadar geniş bir pencere açılır.
• Bu pencereden tüm tümörlü doku sağlam kemiğe kadar çıkartılır. Yardımcı yüksek devirli motorlarla sağlam kemiğe kadar temizlenmelidir.
• Ancak ne var ki geride hücresel seviyede tümör hücreli kalabilmekte bu da tekrar tümörün oluşmasına neden olabilmektedir. Bunu engellemek için adjuvan ajanlar diye adlandırılan koter, fenol, alkol, ve sıvı nitrojen kullanılabilmektedir.
• Sıvı nitrojen özel kaplarda basınçlı bir şekilde kemik içine püskürtme yöntemiyle geride kalan olası tüm tümör hücrelerini öldürülür. 
• ’Sıvı nitrojen bu işlem esnasında yaklaşık eksi – 190 ‘ye ulaşarak tümör hücrelerinin donmasını ve tekrar serum fizyolojik ile ortamı + 20  ye getirerek çözünmesini  sağlayıp tümör hücreleri parçalanmış ve ölmüş olur.
• Bu işlemi 3-5 defa tekrarlanarak tüm tümör hücrelerini yok edilmiş olur.           

Kötü Huylu Kemik Tümörleri Tedavisinde Sıvı Nitrojen Hangi Hastalarda Kullanılır?

Özellikle genç yaşlarda görülen osteosarkom, ewing sarkom gibi kötü huylu kemik tümörlerinde tercih edilmektedir.

Kötü Huylu Kemik Tümörleri Tedavisinde Sıvı Nitrojen Ameliyatı Nasıl Yapılır?

• Biyolojik tedavi olarak tanımlanabilen bu yöntemde kemiğin tümörlü bölgesi sağlıklı kemikten kesilerek tümörüyle birlikte tamamen çıkartılmaktadır.
• Ameliyatla çıkartılan tümörlü kemik etrafındaki tümörlü yumuşak dokulardan ayrılarak sıvı nitrojen (azot) dolu bir kaba konulup cansız hale getirilmektedir. Bu işlem sırasında kemiğin kendi hücreleri yok olurken kanserli hücreler de tamamen yok edilmektedir.
• Tamamen cansız hale getirilen kemik daha sonra tekrar vücuttaki yerine konulmaktadır.
• Bu işlem sırasında hastanın vücudunda bulunan yedek kemiklerden birisi (fibula) mikro cerrahi yöntemler kullanılarak damarları ile birlikte çıkartılarak cansız kemiğin içine yerleştirilmektedir.
• Sıvı nitrojen (azot) tedavisi ile cansız ancak mekanik olarak oldukça güçlü olan bu kemik içine yerleştirilen canlı kemik (fibula) sayesinde kanlanarak zamanla eski haline gelmektedir.
• Bu sayede hasta uzuv kaybından kurtulmanın yanı sıra protez dahi kullanmadan kendi kemiğiyle hayatına devam edebilmektedir. 

Kemik tümörleri tedavisinde sıvı nitrojen (azot) kullanımı hakkında sık sorulan sorular 

Her Kemik Tümöründe Sıvı Azot Tedavisi Uygulanıyor mu?

Sıvı nitrojen tüm kötü huylu kemik tümörü hastalarında uygulanmamaktadır.

• Ekleme uzanan tümörlerde kullanılamamaktadır.
• Vücudun başka yerlerine yayılmış (metastaz) tümörlerde uygulanmamaktadır.
• Damar ve siniri tamamen sarmış tümörlerde uygulanmamaktadır.
• Kemoterapi veya radyoterapiye yanıt vermemiş tümörlerde de başarısı düşüktür.

Kötü Huylu Kemik Tümörlerinde Sıvı Azot Ameliyat Nasıl Yapılır?

Bu tedavide hasta seçimi çok önemlidir. Uygun hastalarda başarılı sonuçlar alınmaktadır.

• Kötü huylu kemik tümörü olan hastalarda öncelikle kemoterapi ve bazen radyoterapi uygulanarak hem mevcut tümörlü dokuda hem de olası serbest dolaşan vücuttaki tümör hücreleri öldürülmeye çalışılır. Ameliyat öncesi uygulanan kemoterapi tümörün boyutlarında küçülme sağlarken kanserin de kontrol altında tutulmasına olanak sağlamaktadır.
• Kemoterapinin ardından ameliyatla kötü huylu kemik-tümör dokusu çıkartılır. Tümör bölgesindeki kontrolü sağlamak için kanserden etkilenen kemik çıkartılır. Çıkarılan kemik kanserli yumuşak dokulardan tamamen temizlenir. Bu sırada çıkartılan tümörlü dokular patolojiye gönderilerek hastanın ameliyat öncesi uygulanan kemoterapinin ne kadar etkili olduğu da  belirlenir.
• Kötü huylu tümörün etkilediği ve ameliyatla yerinden çıkartılan kemik sıvı azot içinde 20 dakika kadar bekletilir. Bu uygulama ile kemik tamamen ölü hale getirilir. 20 dk kuru ortamda ve 30 dk da serum fizyolojik içinde bekletilerek donmuş ve ölü kemiğin çözünmesi beklenir. Kemiğin ölü hale gelmesi kanser hücrelerinin de yok olması anlamına gelmektedir.
• Bu ameliyatları kemik tümörü konusunda deneyimle cerrahların yani sıra yine konusunda çok deneyimli mikro cerrahi uzmanlarının da bulunması gerekmektedir. İskelet görevi görmesi için yerine konulan kemiğin tekrar canlanabilmesi için vücutta yedek olarak tanımlanabilen kemiklerden uygun olanı damarları ile birlikte çıkartılarak cansız kemiğin içine yerleştirilir. Mikro cerrahi olarak gerçekleştirilen bu operasyon sırasında küçük damarların dikilmesi çok önemlidir.
• Ameliyat sonrasında cansız kemik, içine yerleştirilen canlı kemik sayesinde kanlanarak eski haline gelebilmektedir.

Kötü Huylu Kemik Tümörlerinde Sıvı Nitrojen Tedavisinden Sonra İyileşme Ne Kadar Sürer?

Tamamen iyileşme 1 – 2 yıl sürebilmektedir. İlk bakışta bu bir dezavantaj gibi görülmekle birlikte hastanın bir ömür boyu kendi kemiğiyle yaşaması önemlidir.

Kötü Huylu Kemik Tümörlerinde Sıvı Nitrojen Ameliyatın Avantajları Nelerdir?

Kötü huylu kemik tümörleri tedavisinde eskiden etkilenen uzvun tamamen çıkartılması yöntemi uygulanmaktaydı. Cerrahi yöntemlerin gelişmesi ve kemoterapi tedavisi sayesinde uzuv kaybının önüne geçilerek protez cerrahileri gündeme geldi. Ancak protezlerinin ömrü ve maliyeti nedeniyle biyolojik yöntemler son yıllarda kemik tümörü tedavisinde ön plana çıkmaktadır.

Kötü huylu kemik tümörlerinin tedavisinde uygulanan sıvı nitrojen (azot) tedavinin avantajları şu şekilde sıralanabilir;

• Biyolojik yöntem olan bu teknikte iyileşme protez cerrahisine göre daha yavaş olsa da hasta bütün ömrü boyunca kendi kemiğiyle yaşayabilmektedir. Protez ameliyatı ve protez ömrü göz önüne alındığında özellikle çocuk hastalarda bu çok önemli bir avantaj olarak görülmektedir.
• Protez ameliyatlarından sonra kemik defektleri yaşanabilmektedir. 2. veya 3. protez ameliyatlarından sonra protez cerrahisi için kullanılacak uygun kemik hacmi kalmayabilmektedir.  Bu olumsuzlukların önüne geçerek kişinin kendi kemiğiyle yaşama olanağı vermektedir.
• Her ameliyatta olduğu gibi bu ameliyatlarda da enfeksiyon riski bulunmaktadır. Ancak ilk birkaç ay sonrasında enfeksiyon beklenmemektedir.  Protez ameliyatlarında enfeksiyon yaşanırsa protez tamamen çıkartılması gerekebilmektedir. Bu maliyet anlamında hastaya bir yük getirirken ameliyatta kullanılacak sağlıklı kemikte azalmaktadır.
• Bu ameliyatlardan sonra kemik kaynayana kadar dikkat edilmesi gerekir. Bu iyileşme sonrasında hastanın her hangi bir şeye dikkat etmesine gerek yoktur. İlk 1-2 yıl sonrasında hasta agresif sporlar dahil bütün hareketleri normal olarak yerine getirebilmektedir.

İyi Huylu Kemik Tümörlerinde Sıvı Nitrojen Tedavisinin Avantajları Nelerdir?

Bu işlemin avantajları, tekrar tekrar uygulanabilmekte, gözle göremediğimiz veya el aletleriyle uzanamadığımız kemik içindeki uç noktalara kadar basınçlı püskürtme yönteminde erişilebilmekte, vücuda toksik etkisi olmadan güvenle kullanılabilmektedir.

Kötü Huylu Kemik Tümörlerinde Sıvı Nitrojen Tedavisi (Ameliyatıdan) Sonra Nelere Dikkat Edilmelidir?

Kötü huylu kemik tümörlerinde yani kanserli kemik tümörlerinin tedavisinden sonra şunlara dikkat edilmelidir;

• Ameliyattan sonra tamamen iyileşme 1-2 yıl sürebilmektedir. Bu süreçte erken dönem denilen ilk 3 hafta veya 1 ay uzuv alçıda kalır.
• Bir ayın sonunda alçı çıkarılarak hasta hareket etmeye başlar.
• Kemiğe yük verme işlemi ilk 6 ay hiç olmamalıdır. 
• 6 ay sonunda muayene ve röntgende iyileşme görüldükçe kısmı yük vermeye başlanır. Ama bu yük verme aşamalı ve kontrollü olmalıdır. Bu oranlar kişinin iyileşmesine göre farklılık gösterebilir.

Sıvı Nitrojen Tedavisi Neden Çocuklarda Daha Çok Yapılır?

Daha çok çocuklarda tercih edilen bir kemik tümörü tedavisidir. Kemoterapiye daha iyi yanıt veren ve genellikle çocuklarda görülen Osteosarkom ve Ewing sarkom bu tedavi için daha uygundur.

• Çocuklarda kemiğin tekrar canlanma yani iyileşme yeteneği erişkin hastaya göre daha yüksektir.
• Çocuklarda daha sık gerçekleştirilmesini nedenlerinin başında da öngörülen ömrün daha fazla olmasıdır. Böylece çocuk ömrünün sonuna kadar kendi kemiğiyle hayatını sürdürebilir.
• Çocukların kemikleri daha küçük olduğu için kötü huylu kemik tümörü ameliyatlarında kullanılabilen protezleri kabul etmesi daha zor olabilmektedir.
• En iyi protezin bile ömürleri sınırlı olduğu için çocuklarda 2. hatta 3 protez ameliyatları gerekebilir. Bu nedenle sıvı nitrojenle kazanılmış kemik çocuklarda daha ön plana çıkmaktadır.
• Tamamen iyileşme 1-2 yılı bulabildiği için belli bir yaşın üzerindeki hastaları bu kadar uzun süre hareketsiz bırakmak farklı sorunlara yol açabilir. Yetişkin hastalarda kemik tümörü ameliyatlarında protez daha anlamlıdır. Protez ameliyatından sonra hasta ertesi gün ayağa kalkabilmektedir.

Sıvı Nitrojen (Azot) Uygulaması Ameliyatı Kaç Saat Sürmektedir?

Uzun bir ameliyattır. Tümörün bulunduğu bölge, büyüklüğü, damar- sinir gibi önemli yapılara yakınlığı gibi faktörler ameliyat süresini değiştirmektedir. Genel olarak 10 -15 saat süren bir operasyondur. Tümörün çıkartılması 2-3 saat sürerken sıvı nitrojen (azot) işlemi yaklaşık bir saat sürmektedir. Bununla birlikte yedek kemiğin mikrocerrahi yöntemiyle çıkartılarak cansız kemiğin içine nakledilmesi ve tekrar yerine tespit edilmesi uzun ve titizlik isteyen bir cerrahidir.

Sıvı Nitrojen Tedavinin Dezavantajları Nelerdir?

• Tümör cerrahisinde uzman bir doktorun yanı sıra mikro cerrahi konusunda da uzman doktorun eşlik etmesi gerekmektedir.
• Ameliyat süresi uzundur
• Erken dönemde uzun ameliyat olması nedeniyle enfeksiyon riski vardır.
• Kaynama süresi 2 yılı bulacaktır, bu dönem daha hassastır. Erken dönemde tamamen iyileşme süresinin uzunluğu bir dezavantaj gibi görülebilir. Protez ameliyatında hasta 1 gün sonra ayağa kaldırılmaktadır. 

İyi Huylu Kemik Tümöre Tedavisinde Sıvı Nitrojen Kullanımın Riskleri Var mıdır?

Bu uygulamanın da bazı riskleri vardır. Tümör hücrelerine dondurucu öldürücü etkisi olduğu gibi sağlıklı kemik ve çevre yumuşak dokulara da iyi korunmazsa öldürücü etkisi (nekroz) olabilmekte, sağlam kemiğinde gücünü zayıflattığından erken dönemde kırık riski artmaktadır. Islak - gazlı bezlerle çevre yumuşak dokular dikkatli bir şekilde korunmaktadır.

Tümörün temizlendiğinden emin olduktan sonra oluşan boşluk genellikle kemik sementi (çimentosu)  ile doldurulmaktadır. Kemik çimentosu hızlı bir şekilde sertleşmekte ve mekanik olarak güçlü olduğundan erken hareket vermemizi sağlamaktadır.

İyi Huylu Kemik Tümörlerinde Sıvı Nitrojen Kullanımından Sonra Hastalar Ne Zaman Ayağa kalkabiliyor veya Uzvunu Kullanabiliyor?         

Etkilenen kemiğin büyüklüğüne göre değişmektedir. Tüm hastalara 1 gün sonra eklemlerini hareket ettirmesine izin verilmektedir. Ancak özellikle kalça ve daha aşağısındaki uygulamalarda 6 hafta yük verdirmeden koltuk değnekleri ile hareket etmesine temel ihtiyaçlarını gidermesine izin verilmektedir. Altı hafta sonunda iyileşme durumuna göre aşamalı olarak üzerine basma ve serbest yürümesine izin verilir.

Memorial Tıbbi Yayın Kurulu tarafından hazırlanmıştır.