Memorial Meme ve Tiroid Merkezi - Girişimsel Radyoloji

Tiroid bezi büyümesi organın tümünde yaygın şeklinde (basit guatr) olabildiği gibi tek ya da çok sayıda nodüller (yumrular) biçiminde de (nodüler veya multinodüler guatr) olabilir. Bu hastalıkta tiroid bezi normal olarak çalışır ve hormon salgılar. Hastalığın nedeni iyot eksikliği veya tirodit adı verilen iltihaplanma (bağışıklık sistemine veya mikroplara bağlı) olabilir. Ayrıca tüm tiroid bezi veya içindeki nodüller fazla çalışarak kana aşırı hormon salgılanan hipertiroidi (zehirli guatr) adı verilen hastalığa yol açabilir. 

Basit guatr tedavisi

Basit guatrda tedavi eksik olanı yerine koymaktır. İyot eksikliği varsa iyot, hormon eksikliği oluşmuşsa tiroid hormonu verilir. Tiroid bezi çok büyürse kozmetik sorunlara veya nefes borusu basısı oluşturarak nefes alma zorluğuna yol açabilir. Bu durumda ameliyat, bölgesel girişimsel radyolojik tedaviler veya radyoaktif iyot (atom tedavisi) uygulanabilir. Hangi tedavinin uygulanacağı hastaya göre değişkenlik gösterebilir.

Nodüler guatr tedavisi

Bir nodüler guatr hastasında nodülün kanser olma olasılığı genel olarak % 5 tir. Bu nedenle öncelikle nodüllerin kanser olma ihtimali araştırılır. İlk önce ultrasonla nodüllerin sayısı, yapısı, büyüklüğü ve yerleşimi belirlenir. Tiroid hormon kan düzeyleri normal değilse sintigrafi yapılarak nodüllerin aktivitesi (sıcak, soğuk, ılık gibi) saptanır. Genel olarak, büyük, sıvı içermeyen (solid) yapıda, sintigrafide aktif olmayan ve kireçlenme gösteren nodüllerin kanser olma olasılığı daha yüksektir. Kanser varlığını saptamanın en basit ve güvenilir yolu nodülden parça almaktır. Girişimsel radyologlar tarafından o bölge uyuşturularak (lokal anestezi), ultrason yardımıyla birkaç dakikada kolay ve başarılı bir şekilde parça alınır (ince iğne aspirasyon biyopsisi). Bazı durumlarda ince iğne aspirasyon biyopsisinde şüpheli kanser bulgularına rastlanabilir. Böyle durumlarda, ideal yaklaşım biyopsinin tekrarlanmasıdır. İkinci biyopsi, ince iğne aspirasyonu yanında kor (trukat) biyopsi ile birlikte yapılırsa biyopsinin kesin sonuç verme ihtimali %95 in üzerindedir. İkinci biyopsi yapıldığında, ilk biyopsisinde kanser şüphesi olan hastaların yarısından çoğunda kanser olmadığı anlaşılır ve gereksiz bir cerrahi operasyon önlenmiş olur. 

Nodülde kanser saptanması

Patolojik incelemede kanser saptanırsa tiroid bezinin genellikle tamamı ameliyatla alınır. Ameliyat öncesi incelemelerde boyundaki lenf bezlerinde hastalık belirtileri var ise bu lenf bezleri de alınır. Tiroid bezinin tamamı ameliyatla alındığından hasta hormon yetmezliği oluşmaması için hayat boyu tiroid hormonu kullanmak zorunda kalacaktır. Ameliyat uygulanmış hastada ameliyatta gözle görülemeyen veya çıkarılamayan tiroid dokusu ya da lenf bezlerinde var olabilecek kanser hücrelerini yok etmek için atom tedavisi yapılabilir.

Tiroid hastalıklarının girişimsel tedavileri

Son on yılda iyi huylu tiroid nodüllerinde gittikçe cerrahi tedavinin yerini alan bu yöntemler alkol, lazer, radyofrekans veya mikrodalga ile ablasyon (yok etme) tedavileridir. Alkol kimyasal olarak, lazer, radyofrekans ve mikrodalga ise termal olarak (ısıtarak) ablasyon yapar. Bu tedavilerin hepsi de, bölgesel uyuşturma ve ultrason rehberliğinde ciltten iğne ile girilerek uygulanır. Alkol ablasyonu için, ince bir iğneyle ultrasonda görerek nodül içine girilir ve değişik bölgelere az miktarda alkol verilir. Alkol ablasyonu, iç tamamen ya da kısmen sıvı ile dolu nodüllerin (kistik, kistik+solid) ameliyatsız tedavisinde en çok tercih edilen yöntemdir. Ayrıca, diğer yöntemlere göre daha kolay olması ve çok ince bir iğne ile yapılabilmesi nedeniyle solid nodüllerde de hala kullanılmaktadır. Tiroiddeki tamamen solid nodüllerde, günümüzde daha çok lazer, radyofrekans ve mikrodalga gibi ısıtma (termal ablasyon) yöntemleri tercih edilmektedir. Her üç yöntemde de, ultrasonla görerek nodül içine özel iğnelerle girilir ve doku lazer, radyofrekans veya mikrodalga yöntemiyle ısıtılarak tahrip edilir. Tahrip olan nodül canlılığını kaybeder ve gittikçe küçülür. Küçük nodüllerde tek seans genellikle yeterlidir. Büyük olanlarda ise yeterli küçülme için ikinci bir tedavi gerekebilir. Ablasyon tedavilerinin tümü lokal uyuşturma (anestezi) altında yapılırlar, ağrı yoktur. Ciltte kesi ve dikiş izi oluşmaz. Hastanede yatmak gerekmez. Komplikasyon oranı cerrahiye göre düşüktür. Tedaviden sonra tiroid bezinin çalışmasında bozulma ve hormon düzeyinde azalma (hipotiroidi) oluşmaz. Bu tedaviler için ideal olgular tek ya da birkaç büyük tiroid nodülü olan hastalardır. Nodül sayısı çok fazlaysa işlem süresi uzar ve yöntemin başarısı azalır.

Çok sayıda nodülü olanlarda ameliyat dışı tedaviler

Çok sayıda nodülü olan guatr hastalarında ilaç tedavisi başarılı olmaz ya da tercih edilmezse genellikle ameliyat uygulanmaktadır. Ancak bu tür hastalarda ameliyata göre daha kolay ve daha az riskli yöntemler de mevcuttur. Bunların içinde en çok bilineni radyoaktif iyot tedavisidir. Multinodüler guatr hastalarında uygulanan bir diğer alternatif yöntem de embolizasyondur (damar tıkama). Embolizasyonda, kasık atardamarından girilerek anjiyo yöntemiyle tiroid bezini besleyen damarlar bulunur ve bu damarların bir kısmı tıkanır. Bunun sonucunda, tiroid bezi küçülür ve büyümüş olan tiroid bezinin neden olduğu bası bulguları kaybolur. Yapılan çalışmalarda, embolizasyondan 1 yıl sonra tiroid hacminin yaklaşık %50 oranında azaldığı gösterilmiştir. Embolizasyon tedavisi, özellikle çok büyük ve çok sayıda nodülleri olan, diffüz büyük guatr, göğüs boşluğuna sarkan (plonjon) guatr ve zehirli guatr (Basedov Graves hastalığı) gibi cerrahi tedavisi de sıkıntılı olan tiroid büyümelerinde özellikle yararlıdır. Yöntem, hipertiroidi olan hastalarda da kullanılmış ve yaklaşık %70 oranında başarı sağlamıştır. Embolizasyon yönteminin en önemli avantajları ciddi bir yan etkisinin olmaması ve tiroid bezi tamamen tahrip edilmediğinden tedaviden sonra hastada hipotiroidi gelişmemesidir. 

MEME HASTALIKLARI  

MEME FİBROADENOMLARI   

Fibroadenom nedir?

Fibroadenomlar, sağlıklı kadınların yaklaşık %10 unda rastlanan memenin iyi huylu tümörleridir. En sık 15-30 yaş arasında görülürler. Östrojen etkisiyle büyüdüklerinden hamilelikte belirginleşirler, menapozda ise küçülebilirler. Histolojik olarak, bağ dokusu ve salgı bezi hücrelerinden oluşurlar, tek ya da çok sayıda olabilirler. Çok sayıda fibroadenomu olanlarda meme kanseri riskinin bir miktar arttığı gösterilmiştir.

Fibroadenomlar, muayenede sert, yuvarlak, düzgün yüzeyli, lastik kıvamında ve hareketli kitleler olarak ele gelirler. Elle muayenede parmakların arasına kaçacak kadar hareketli olduklarından “meme faresi” olarak da adlandırılırlar. Fibroadenomlar, hormonal değişikliklerden dolayı adet öncesi hafif ağrılı ve şişkin olabilirler.
Fibroadenomların yaklaşık %90 ı çap olarak 3 cm nin altındadır. Ancak nadiren de olsa çapları 15 cm yi bulabilen dev fibroadenomlar görülebilir.

Nasıl tanı konur?

Fibroadenomların çoğu kendi kendine ya da doktor tarafından yapılan elle muayene sırasında saptanır. Mamografi ve ultrasonda tipik olarak düzgün sınırlı yuvarlak-elips şekilli kitleler şeklinde görülür. Mamografi ve ultrason bulguları tipik olmakla birlikte, kesin tanı ancak biyopsi ile konur. Biyopside tercih edilen yöntem, ultrason kılavuzluğunda perkütan iğne biyopsisidir.

Ne zaman tedavi gerekir?

Fibroadenomlar ağrı yapmazsa, küçükse, takiplerde büyümüyorsa ve biyopsi ile tanısı kesinleştirilmiş ise herhangi bir tedavi gerekmez, ultrason takibi yeterlidir. Fibroadenom büyük ise ya da takiplerde büyüme göstermişse, ağrıya neden oluyorsa ya da biyopside şüpheli bir durum saptanmışsa tedavi gerekir. Ancak fibroadenomlar genç kadınlarda görüldüğünden, yıllarca sürecek ultrason takibi ve biyopsiler bir çok hasta için cazip olmamaktadır. Bu nedenle de pratikte, sadece takip önerilen hastaların önemli bir kısmı da fibroadenomlarını aldırmayı tercih etmektedir.

Nasıl tedavi edilir?

Fibroadenomda klasik tedavi kitlenin cerrahi olarak alınmasıdır (lampektomi). Ancak, her ne kadar kitle tamamen çıkarılsa da, fibroadenomların cerrahi yolla çıkartılması hasta ve doktor açısından bazı olumsuzluklar yaratmaktadır:

1. Meme gibi estetik görünümün önemli olduğu bir organda operasyon sonrası geniş bir kesi ve dikiş izi oluşabilir.
2. Özellikle büyük fibroadenomlar cerrahi olarak alındığında, memede çöküntü ve deformasyon meydana gelebilir.
3. Cerrahi sonrası kesi bölgesinde oluşan nedbe dokusu mamografilerde bazen kansere benzer şüpheli görünümler yaratarak kafa karışıklığına neden olabilir.
4. Çok sayıda fibroadenomu olan hastalarda bu olumsuzluklar katlanarak artacağından cerrahi operasyon mantıklı bir seçenek olmaktan çıkabilir.

Ameliyatsız (perkütan) tedavi yöntemleri nelerdir?

Bu yöntemler iki gruba ayrılabilir:

1. Fibroadenomları meme içinde tahrip eden ve küçülten tedaviler (Kriyoablasyon, Hayfu)
2. Fibroadenomları parçalayarak memeden dışarı alan tedaviler (BLES, Vakum Biyopsi Sistemi)

Kriyoablasyon:

Kriyoablasyonda, lokal anestezi altında ve ultrason kılavuzluğunda, ciltte minik bir delikten girilerek fibroadenomun ortasına özel bir iğne yerleştirilir. Daha sonra, fibroadenom bu iğnenin oluşturduğu buz küresi (iceball) tarafından çevrelenir ve dondurulur (kriyoablasyon). İşlem sırasında oluşan buz küresinin tüm aşamaları ultrasonda kolayca izlenebilir. Dondurulan ve canlılığını kaybeden fibroadenom gittikçe küçülür, yol açtığı yakınmalar azalır ya da kaybolur.

Kriyoablasyon, kanserli dokuları tahrip etmek amacıyla özellikle prostat, böbrek, kemik ve meme gibi organlarda tüm dünyada yıllardır kullanılan, etkinliği ve güvenilirliği bilimsel olarak kanıtlanmış olan bir yöntemdir. Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), 2002 yılında kriyoablasyon yönteminin meme fibroadenomlarının tedavisinde etkili ve güvenli bir yöntem olduğunu onaylamıştır. Kriyoablasyon, genellikle çapları 4cm ye kadar olan fibroadenomların ablasyonu için uygun bulunmuştur. 

Hayfu:

Fibroadenomları dışarı almadan tedavi eden bir diğer yöntem ise Hayfu’dur (HIFU). İngilizce, “High Intensity Focused Ultrasound” kelimelerinin baş harflerinden türetilen HIFU yönteminde, yüksek frekanslı ultrasonik ses dalgaları ciltten geçerek vücuttaki fibroadenom içinde birkaç milimetrelik bir alana odaklanır ve bu odakta yaklaşık 80-100 derecelik bir sıcaklık elde edilir. Bu odak fibroadenom içinde gezdirilerek tümörün tamamen yakılması sağlanır.

Hayfu da tıpkı kriyoablasyon gibi, vücudumuzdaki iyi huylu ve kötü huylu tümörleri tahrip etmek amacıyla yaklaşık 10-15 yıldır yoğun olarak kullanılan bir yöntemdir. En sık rahim miyomları ile yumuşak doku ve kemik tümörlerinde uygulanmıştır. Meme fibroadenomlarında da son yıllarda gittikçe artan oranda kullanılmaktadır. Kriyoablasyondan farkı, fibroadenomu öldürmek için dondurma değil yakma yönteminin kullanılması ve tedavinin tamamen cildin dışından iğne bile batırmaksızın yapılabilmesidir. 

Kriyoablasyon ve Hayfu’nun avantajları:

Fibroadenom tedavisinde, kriyoablasyon ve Hayfu yöntemlerinin cerrahi operasyona göre aşağıdaki avantajları bulunmaktadır:

1. Lokal anestezi altında yapılır.
2. Kriyoablasyon küçük bir iğne deliğinden, Hayfu ise tamamen dışarıdan yapıldığından memede hiçbir kesi veya dikiş izi kalmaz.
3. Fibroadenom yavaş yavaş küçülürken yerini normal meme dokusuna bıraktığından, işlem sonrası memede çöküntü ya da deformasyon olmaz.
4. Tek seansta memedeki tüm fibroadenomlar ciltte hiç iz bırakmadan tedavi edilebilir ve işlemlerin maliyeti azaltılabilir. Bu nedenle, özellikle birden fazla fibroadenomu olanlarda bu yöntemler daha da avantajlıdır. 

BLES:

Memedeki fibroadenomları ameliyatsız olarak dışarı alan tedaviler BLES ve Vakum Biyopsi Sistemi’dir. BLES, İngilizce “Breast Lesion Excision System” teriminin kısaltılmış şeklidir. BLES’de lokal anestezi altında, ciltte birkaç milimetrelik bir kesi açıldıktan sonra, bu kesiden içinde radyofrekans ile dokuyu kesen tellerin bulunduğu özel bir iğne ile girilir. Ultrason kılavuzluğunda fibroadenomun kenarına ulaşılır. Daha sonra, sistem çalıştırılır, iğnenin içinden çıkan teller fibroadenomun çevresindeki dokuyu radyofrekans enerjisiyle yakarak fibroadenomun diğer ucuna ulaşırlar ve orada kilitlenerek fibroadenomu sıkıca kavrarlar. Çevre dokudan ayrılan fibroadenom çekilerek ciltteki kesiden tek parça halinde kolayca dışarı alınır. Birkaç dakika süren bu işlemle, fibroadenom cerrahi operasyondaki gibi bir bütün halinde tamamen dışarı çıkarılabilir.

Vakum biyopsi sistemi:

Vakum biyopsi sistemi, aslında perkütan biyopsi sırasında daha kalın ve fazla doku alabilmek için geliştirilmiş bir sistemdir. Bu sistemde, kalın bir iğneyle şüpheli dokuya girildikten sonra, doku vakumla iğnenin içine çekilir ve kesilir. Kesilen parçalar ince bir hortumdan emilerek dışarı alınır. İğne memeden çıkarılmadan sürekli bu işlem tekrarlanır ve yeterince beklenilirse büyükçe bir doku parçası şeritler halinde parçalanarak dışarı alınmış olur. Vakum Biyopsi Sistemi, fibroadenomların tedavisinde başarıyla kullanılmıştır. Yöntem tıpkı BLES gibi, nispeten küçük bir kesiden lokal anestezi altında fibroadenomu tamamen dışarı alabilir. Ancak BLES’den farklı olarak işlem daha uzun sürer ve biraz daha kanamalıdır. 

BLES ve Vakum Biyopsisinin avantajları:

1. İşlemler lokal anestezi ile yapılır,
2. Fibroadenom tümüyle dışarı alındığından patolojik inceleme yapılabilir. Bu nedenle fibroadenom olduğundan emin olunmayan kitlelerde bu yöntemler tercih edilmelidir,
3. BLES de teller çevre dokuyu yakarak kestiklerinden kanama çok az olur. Vakum biyopsisinde kanama olmaması için mutlaka buz tatbiki ve bandaj yapılmalıdır.
4. Her iki yöntemde de ciltte sadece 3-5 mm’lik bir kesi açılır ve genellikle dikiş gerekmez.
5. Vakum biyopsisinde boyut ve sayı limiti yoktur, BLES de ise çapı maksimum 2.5cm ye kadar olan fibroadenomlar alınabilir. Ayrıca her fibroadenom için ayrı iğne kullanmak gereklidir. Bu nedenle çok sayıda fibroadenomu olan hastalarda daha maliyetlidir.

Bazı hastalarda değişik yöntemleri kombine olarak kullanmak daha avantajlı olabilir. Örneğin, BLES ile alınamayacak kadar büyük olan fibroadenomlar, önce kriyoablasyon ya da Hayfu ile küçültülüp daha sonra BLES’le dışarı alınabilir. Böylece, çapları 5-6 cm’yi bulan fibroadenomlar bile, memede deformasyon oluşturmadan lokal anestezi ile minik bir kesiden kalıcı olarak tedavi edilebilir.

Sonuç olarak, meme fibroadenomlarında tedavi yöntemleri son on yılda tamamen değişmiş ve ameliyatsız tedaviler tüm dünyada yaygın olarak uygulanmaya başlanmıştır. Bu yöntemler sayesinde, meme kozmetiğinin önemli olduğu genç kadınlarda görülen bu tümörlerden, ciltte hiç iz bırakmadan tek seansta kurtulmak mümkündür. Memelerinde fibroadenom tanısı almış olan hastaların, belirtilen yöntemleri araştırmaları ve bu tedaviler konusunda uzmanlaşmış bir girişimsel radyologdan fikir almaları yararlı olacaktır. 

MİYOM TEDAVİLERİ

Miyom tedavisinde günümüzde kullanılan ameliyatsız tedavi yöntemleri miyom embolizasyonu, perkütan ablasyon ve Hayfu’dur. Bu tedaviler ultrason, anjio, tomografi ve emar gibi cihazlar kılavuzluğunda “minimal invaziv” işlemler yapan girişimsel radyoloji uzmanları tarafından uygulanmaktadır. 

MİYOM EMBOLİZASYONU

Miyom embolizasyonu bu yöntemler içinde en çok bilinen, en sık uygulanan ve muhtemelen de en başarılı olanıdır. Embolizasyonda amaç, besleyici damarlarını tıkayarak rahim içindeki tüm miyomları öldürmektir. Bunun için, hastaya kasıktan anjio yapılarak rahim damarlarına çok ince bir kateter yerleştirilir ve miyom damarlarını tıkayıcı tanecikler verilir. Besleyici damarları tıkanan ve canlılığını kaybeden miyomlar gittikçe küçülürler ve yarattıkları şikayetler de kısa sürede ortadan kaybolur. Embolizasyon tedavisinde, rahim içindeki miyomlar ölürken sağlam rahim dokusu canlılığını korur. Bu durum, embolizasyondan sonra çekilen kontrol MR filmlerinde net olarak görülebilir. 

PERKÜTAN ABLASYON

Miyom tedavisinde kullanılan bir diğer ameliyatsız tedavi yöntemi perkütan ablasyondur. Kanser tedavisinde, özellikle de karaciğer ve akciğerdeki tümörlerin tedavisinde sıklıkla kullanılan bu yöntem, rahim miyomlarının tedavisinde de kullanılmaktadır. Bunun için, ultrason kılavuzluğunda ciltten bir radyofrekans iğnesi ile miyom içine girilir ve radyofrekans enerjisiyle miyom yakılarak öldürülür. Canlılığını kaybeden miyom gittikçe küçülür ve miyoma bağlı şikayetler de kaybolur. Perkütan ablasyonda miyomlar teker teker yakılarak tedavi edildiğinden, ancak az sayıda ve iğne ile erişilebilecek miyomlar bu yönteme uygundur.

HAYFU

Miyom tedavisinde gittikçe popülarite kazanan bir başka ameliyatsız yöntem de Hayfu’ dur. İngilizce “High İntensity Focused Ultrasound” kelimelerinden türetilen Hayfu, yüksek enerjili ses dalgalarının bir mercek yardımıyla tümör dokusuna odaklanması ve oluşan ısıyla tümörün yakılması prensibine dayanır. Kanser tedavisinde de kullanılan Hayfu, miyomları vücuda herhangi bir iğne yerleştirmeden yakarak tedavi edebilir. Ancak, tıpkı perkütan ablasyon gibi az sayıda ve ses dalgalarının erişebileceği yerlerde bulunan miyomlara uygulanabilir.