Memorial Bahçelievler Hastanesi - Hipec

HIPEC– KARIN İÇİ SICAK KEMOTERAPİ

HIPEC  ; Hipertermik karın içi kemoterapi —KarIn içi sıcak kemoterapi) "Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy" adı verilen ve kanser tedavisinde son yıllarda adından sıkça söz edilen bir tedavi şeklidir.

Günümüze kanser tedavisinde pek çok farklı yöntem kullanılmakta ve önemli başarılar elde edilmektedir. HIPEC olarak adlandırılan karın içi sıcak kemoterapi uygulaması, hem hastanın yaşam süresinin uzatılması hem de hayat kalitesinin yükseltilmesi yönünden bu alanda atılan en önemli adımlardan biridir.

Karın içi organlardan kaynaklanan bazı kanserlerde, cerrahi tedavi öncesi ( neoadjuvan tedavi ) veya sonrası ( adjuvan tedavi ) ya da hem öncesi hem de sonrası damar yoluyla verilen sistemik kemoterapi beklenen yanıtı vermeyebilir. Bu durumda, uygulanan tedavilere istenen yanıt alınamadığında, hastalık giderek ilerler ve sonunda hastanın yaşamı tehlikeye girebilir.

İleri evre karın içi kanserlerde tedavi seçeneği: HIPEC

Kanser tedavisinden istenilen yanıtın alınamadığı noktada, hem hastanın hayat beklentisini uzatacak hem de konforunu iyileştirecek bir yöntem olan " karın içi sıcak kemoterapi- HIPEC" tedavi seçeneği gündeme gelir. Karın içine kemoterapi uygulama ile şu amaçlanır: Karın içi organları  periton diye adlandırılan karın zarı ile kaplıdır. Bu yapı hem karın içi organların yüzeyini örter hem de karın duvarının iç yüzeyini kaplar. Böylece karın içine uygulanan az miktardaki kemoterapötik ajanlar hem direkt hedef organdaki kanser hücrelerine hemde yayılmış olduğu diğer organ ve alanlara etki gösterip, kanser hücrelerini tahrip eder.

HİPEK tedavisi nasıl uygulanır?

Kanser; kan, lenf bezleri ve karın boşluğuna dökülme yoluyla yayılabilmektedir. Bu nedenle karın içi kanserlerde, hastalığın ileri evresinde tümör, peritona da sıçrayabilir. Kanserin son evresinde ortaya çıkan bu durumda, hastaya damar yoluyla uygulanan ilaçlar peritona istenilen düzeyde ulaşamayabilir ve tedavi yetersiz kalır. Oysa yoğun tümörle kaplı olan periton felsefik olarak bir organ gibi değerlendirilmeli, periton ile birlikte tutulmuş organ veya organlar da yıkanarak, karın içi mikroskopik olarak mümkün olduğunca tümörsüz hale getirilmeye çalışılır. Bu işleme, " sitoredüktif cerrahi+peritonektomi " adı verilmektedir. Yapılan bu işlemleri takiben 42-43 derece sıcaklığa sahip olan tümör yok edici ilaçlar özel bir aparat ile karın içine verilir. Karın içi yıkama işlemi 60 ila 90 dk arasında tamamlanır. Bu süre içinde tümör hücrelerinin mikroskobik düzeyde yok edilmesi amaçlanır.

Kemoterapi ilaçları neden ısıtılarak verilir?

  • Antikanser ilaçlarının karın içine ısıtılarak verilmesi ile  ilacın doku içine nüfus etmesini kolaylaştırır ve seçilmiş kemoterapik ajanın kanser hücresini öldürme etkisini artırır.
  • Isının kendisi anti-tümör etkisine sahiptir ve ısı karın içindeki tüm yüzeylere ilacın karın içindeki tüm yüzeylere ilacın eşit dağılımına katkı sağlar.
  • HIPEC   sürecince tümör hücreleri ince bağırsak yüzeylerinden ve pıhtı-fibrin tabakaları içinden mekanik olarak temizlenir.

Hangi hastalıklarda uygulanır?

Kanserin ileri evresinde periton tutulumu olan hastalarda karın içinde sıvı (asit) toplanmaya başlar. Bu sıvı, hastanın karnının giderek şişmesine, oluşturduğu bası ve gerginlik ile solunum ve dolaşımın sorunlu hale gelmesine neden olabilir. Bazen o kadar yaygın hale gelir ki hastanın yatış pozisyonunu bile engeller. Bunun yanında kanser hücrelerinin karın içi diğer alanlara yayılımına da neden olur. Hastanın rahatlaması için kanül yoluyla sıvının boşaltılması mümkün olsa da patoloji devam ettiğinden yeniden sıvı toplanması söz konusu olacaktır. Kanserin ileri düzeyde olduğu bi hasta grubu, tüm tedavi seçeneklerini geride bırakmış kişilerdir ve böyle durumda da hastanın yaşam süresini uzatacak ve yaşam konforu sağlayacak HIPEC  tedavisi gündeme gelir. Bu işlem ile peritonun kendi kanserleri, apendiks kanseri ile kadınlarda yumurtalık kanserinde başarılı sonuçlar alınmaktadır. Bunların yanı sıra kalın bağırsak, mide ve son zamanlarda da pankreas kanserlerinde de uygulanmaya başlanmıştır.

Bu tür tedaviler yapılırken bazı komponentler de göz ardı edilmemelidir. Tedavinin tüm evreleri bir arada gerçekleştirildiği zaman bir anlam ifade etmektedir. Örneğin, mide kanseri hastalarında "Neoadjuvan intraperitoneal sistemik kemoterapi -NIPS " ile başlanıp, sonrasında mide rezeksiyonu ile birlikte sitoredüktif cerrahi+peritonektomi +HIPEC  ve ardından sistemik kemoterapi ile tedavi tamamlanır. Tek başına HIPEC uygulaması, genel durumu ve hastalığı itibariyle sitoredüktif cerrahiye uygun olmayan asitli hastalarda sadece “palyasyon” yani şikayetleri bir miktar azaltmak amacıyla uygulanabilir. Sağkalım süresine etkisi olmayan bu uygulama, laparoskopik olarak karın içine yerleştirilen kateterler vasıtasıyla yapılır.   

Hangi durumlarda uygulanmaz?

HIPEC  uygulaması, karın dışında tutulumların olduğu durumlarda yapılmaz. Bunlar genellikle; beyin, kemik ve akciğer metastazlarıdır. Karaciğerde 3 veya daha az metastatik oda varsa bunlar çıkarılarak HIPEC uygulanabilir. Ancak yaygın karaciğer metastazlarının olduğu durumlarda da HIPEC endikasyonu yoktur. İşlemin uygulanamadığı bir diğer organ da ince bağırsaklardır. Bunlar, sindirim sisteminde besin emiliminin yapıldığı organlar olduğundan, geniş ince bağırsak rezeksiyonları hayat ile bağdaşmamaktadır. Bu nedenle yaygın ince bağırsak tutulumu olan hastalarda HIPEC uygulamak çok anlamlı değildir.

Nasıl uygulanır ?

Tüm karın içindeki  kanserli organ ile birlikte tutulmuş  olan periton ve diğer organlar (yumurtalık ,  kalınbarsak ,mide vb... ) çıkarılarak makroskopik olarak bir tümör temizliği ile tam veya tama yakın sitoredüksiyon yapılır. Bu işlemler sırasında  geçici olarak ince veya kalınbarsağın ,karın duvarına ağızlaştırılması gerekebilir.Tedavi bittikten sonra bagırsak tekrar içeri alınır. Bu işlemler yapılmadan tek başına HIPEC uygulamasının  fazlaca bir anlamı olmaz. Diğer taraftan sadece sitoreduktif cerrahi+peritonektomi işlemini tek başına yapmak da fazla bir anlam ifade etmez. Bu iki komponent birbirini tamamlamalıdır. Sitoreduktif cerrahi+peritonektomi +HIPEC  ardından mutlaka sistemik kemoterapi ile desteklenmelidir. HIPEC uygulaması karın içi tümör temizliğini takiben yapılır. Tümör temizliğinin ardından karın alt ve üst kadranlarına birer adet olmak üzere toplam dört adet dren yerleştirilir. Drenlerin batın dışında  kalan uçları HIPEC cihazına ( kemoterapi sıvısını ısıtan özel bir cihazdır ) monte edilir. Bir adet karın alt tarafina ve bir adet de üst tarafina ısı düzeyini takip etmek için 2 adet ısı probu yerleştirilir. Böylece kemoterapi verildiği sürece ısı istenilen sabit düzeyde tutulup  takip edilir. Verilen kemoterapi sıvısının 42-43 derece santigrad olması istenmektedir .Verilen kemoterapi sıvısının miktari yaklaşık 3 litredir .Kemoterapi sıvıs ile yıkama süresi 60 -90 dakika civanndadır.İşlemin sonunda karnın içindeki sıvı geri alınarak işlem sonlandırılır.Tüm operasyon  süresi 6-10 saat arası sürebilen bu operasyonun yapılabilmesi icin iyi bir hasta hazırlığı ve tecrübeli bir ekip-grup birlikteliğine ihtiyaç vardır.

Hangi durumlarda uygulanmaz  ?

HIPEC  uygulaması karının dışında tutulumların olduğu durumlarda yapılmaz (Beyin , kemikler, akciğer metastazlan ...). Karaciğerde üç veya daha az metastatik odak varsa bunlar çıkarılarak HIPEC  uygulanabilir. Ancak yaygın karaciğer metastazlarının olduğu durumlarda HIPEC endikasyonu yoktur.Bir işlem için önemli organ ince barsaklardır. incebarsaklar sindirim sisteminde besin emiliminin yapıldığı  organlar olduğundan geniş incebarsak rezeksiyonlan hayat ile bağdaşmamaktadır. Bu nedenle yaygın incebarsak tutulumu olan hastalarda HIPEC uygulamak çok anlam ifade etmez. Uygulama sonrası sağ kalım süreleri bu hastalann büyük bir çoğunluğu ileri evre kanser hastası olması nedeniyle yaşam beklentileri aylarla sınırlı olan hastalardır. Bu önemli detay göz ardı edilmemeli, hastalığın  tamamen tedavi edilerek yok edilemeyeceği ancak hayat konforu ve yaşam beklentisinin uzatılabiIeceği dikkate alınmalıdır.

HIPEC uygulaması farklı karın içi organ kanserlerinde de farklı uzun dönem sonuçlanna sahiptir. Peritonun kendi kanseri olan pseudomiksoma peritoneide 5 yıllık sağkalım oranı %66 —97 civarındadır. Karın içi organlardan yumurtalık kanserleri en iyi faydanın sağlandığı kanserlerdir  ve 5 yıllık sağkalım %50 civarındadır. Kalın barsak kanserlerinde 5 yıllık sağkalım oranı uygun vakalarda %30 civanndadır. Mide kanserlerinde bu durum biraz daha farklılık gösterir, yumurtalık ve kalınbarsak kanserlerine göre daha kötü seyreder. Periton metastazlı ileri evre mide kanserli hastaların beklenen yaşam süresi normalde 6 ay civarındayken belli orandaki hastaların 5 yıllık sağkalımından bahsediyor olmak uygulanan tedavinin basarısıyla ilgili oldukça umut vericidir. Uygulamanın riskleri

kompleks bir tedavi biçimi olan sitoreduktif cerrahi ve HIPEC ameliyatının risk oranı diğer  elektif standart operasyonlara oranla fazladır. Ancak daha önce de bahsedildiği gibi ameliyat öncesi iyi hazırlanan ,ameliyat sırasında iyi gözlemlenerek takip edilen hastalarda iyi sonuçlar elde edilmektedir. Ameliyat sırasında kanama, emboli ( akciğer, beyin gibi ) ; kemoterapiye bağlı kemik ilik yetmezliği, böbrek yetmezliği, anastomoz ayrışması ve yara infeksiyonu  vb... komplikasyonlarla karşılaşılabilmektedir. Bu tür komplikasyonlar deneyimli merkezlerde deneyimli ekiplerce organize edilerek minimalize edilebilmektedir. Ameliyat sonrası mortalite yani hastayı kaybetme riski, literatürde farklı oranlarda karşınıza çıkmakla beraber ortalama %o 0 -7 arasndadır. Bu tür ileri evre ve ciddi kanser olgularında ,bu tedavi yöntemiyle elde edilen hayat konforu ve  sağkalım süresi göz önüne aalındığında söz konusu olabilecek komplikasyonlar ve ölüm riski kabul edilebilir düzeydedir.