Karın içi kanserlerin tedavisinde PIPAC yöntemi

Karın zarı kanserlerinin tedavisinde uygulanan PIPAC yönteminde karın içine basınçlı aeresol kemoterapi uygulaması ile elde edilen başarı hastalara umut olmaktadır. Bu tedavi uygun vakalarda, başka bir tedaviden fayda göremeyeceği düşünülen hastalarda hayat konforunu düzeltmeye, karın sıvısının toplanmasına bağlı olarak oluşan akciğer baskısı, nefes darlıkları ve bunun kişiye getirdiği birçok yan etkinin ortadan kalkmasına yardımcı olur.

Prof. Dr. Erhun EYÜBOĞLU

Genel Cerrahi

Kolay Randevu Talebi

PIPAC nedir?

Sıcak kemoterapi uygulanan karın içi kanserlerde, vücudun doğal kıvrımlarına ilacın ulaşamama sorununa son veren PIPAC yani “basınçlı sıcak kemoterapi uygulaması” ideal hasta grubunda tümörün kontrol altına alınmasına ve yaşam süresinin uzamasına yardımcı olmaktadır. 

Hangi hastalıklarda kullanılır?

Karın duvarını tamamen saran, aynı zamanda karın içi organların üzerini örten “periton tabakası”, karın bölgesinin bütününü ilgilendiren önemli bir yapıdır. Sıklıkla kansere rastlanan karın içinde görülen hastalıklar ise peritonun kendi kanseri olan pseudomixoma; peritonei, apandisit, kalın bağırsak ve rektum, yumurtalık, pankreas ve mide kanserleri olarak sıralanmaktadır. Bu kanserlerin ilerlemesiyle kanserli hücreler bulunduğu ortamda; komşuluk yolu, karın boşluğuna dökülme, kan veya lenf yoluyla metastaz yapabilmektedir. Tümör adeta bir avuç bulgurun serpilmesine benzer şekilde yayılım göstermektedir. Gelinen son noktada da bütün karın içi organları yaygın olarak tutan bir tümör ortaya çıkmaktadır. Karın içinde asit olarak tanımlanan bu sıvının toplandığı durumda, hastanın herhangi bir tedaviden fayda göremez hale geldiğini gösteren bir tablo görülmektedir. İleri kanser vakaları grubu bunlardan oluşmaktadır. Bu durumda sistemik kemoterapi olarak tanımlanan, damar yolundan kemoterapi belli bir noktadan öteye gitmemektedir. İlaç peritona kadar gelir ancak içine nüfuz edemez. Bu evrede hastaya sitoredüktif cerrahi (CRS) ile birlikte HIPEC yapılamıyorsa,  PIPAC yani “basınçlı aerosol kemoterapi” tümörün kontrol altına alınmasına ve yaşam süresinin uzamasına yardımcı olmaktadır. 

Basıncın azalmasıyla hastanın karın içindeki kanın dolaşmasına bağlı olarak kalp çalışması düzelir, sindirim sistemi daha rahat çalışır ve tümör kontrol edilebilir hale gelir. Hastanın sağkalım süresi de uzatılabilir. Bir-iki aylık yaşam beklentisi 10 katına çıkarılabilmektedir. Ancak bunun için hastanın genel sağlık durumu, hücre yapısı, tümörün tipi ile genetik yapısı büyük önem taşımaktadır.

Nasıl Yapılır?/ Uygulanır?

Tümörü metastaz yapan hastalarda yapılan peritonektomi ve sitoredüktif cerrahi, yayılımı azaltmak anlamına gelmektedir. Bu tedavinin uygulanacağı hasta grubu seçilirken, belirli kriterler göz önünde tutulmaktadır. Örneğin, kalın bağırsak kanseri olan bir hastanın tümör yayılımı karaciğere ulaşmasa da peritona yaygın olarak dağılım söz konusu olabilmektedir. Bu hastaların tedavisinde periton zarı tamamen soyulup çıkarılmaktadır. Cerrah, ulaşılabilen tüm tümörleri cerrahi yolla veya koterizasyonla yok eder. Yapılan temizliğin ardından, direkt olarak direnlerle 43 dereceye kadar ısıtılmış kanseri yok edici kemoterapik ilaçlar karın içine verilir. Yani açık ameliyatla sitoredüktif cerrahi+HIPEC uygulanır. Bu girişimin yapılamadığı durumlarda PIPAC devreye girer.

PIPAC yönteminde kemoterapi ilaçları standart kemoterapiye benzer şekilde karın içine verilir ancak bu kez dozları 1/10 düzeyinde olur. Peritoneal metastazların kontrolü amaçlı sistemik kemoterapide hastaya damardan 10 gram ilaç veriliyorsa, PIPAC’ta 1 gram ilaçla benzer başarı elde edilebilir. Bu sayede hem hastanın sağlıklı hücreleri üzerinde kanser öldürücü ilaçların sitotoksik etkisi azaltılır, hem de üst düzeyde etkinlik sağlanır.

Laparoskopik yolla yapılan bu tedavide biri 1 cm, diğeri 0,5 cm’lik iki kesiden karın içine girilmektedir. Verilecek ilaç, tümörün kaynaklandığı organın türüne göre seçilir. Karın içine giren trokarlardan, kalem benzeri (Kapnopen)  bir aparatla verilen yüksek basınçlı kemoterapik ilaç aerosolize edilerek her tarafa yayılır. İlacın uygulanış şeklindeki bu değişiklikle hastanın kazanımı artmaktadır. İşlem sırasında belli yerlere nirengi noktası olacak işaretler koyulur, böylece gerekli hallerde 6 hafta sonra tedavi tekrarlanabilir. Gerekli hallerde 6 hafta sonra tekrarlanabilen bu tedavi 7-8 hatta 10 seansa kadar yapılabilmektedir. Tedavinin üçüncü ya da dördüncü uygulanışında işaret koyulan noktalarda tümörün neredeyse tamamına yakınının kaybolduğu görülebilmektedir. 

Yapılan takiplerde hastalar bu tedaviden büyük fayda gördüğü tespit edilmiştir. Hasta tedaviden olumlu sonuç alırsa, 6 hafta sonra uygulama tekrarlanabilir. Bu özelliğiyle önemli bir avantaj sağlamaktadır. Böylece herhangi bir şey yapılamayacak denilen hastalara umut doğmaktadır. PIPAC yöntemiyle hastanın sağkalım süresi uzatılabilmektedir. Bir-iki aylık yaşam beklentisi bazı durumlarda 10 katına kadar çıkarılabilmektedir. Ancak bunun için hastanın genel sağlık durumu, hücre yapısı, tümörün tipi ile genetik yapısı büyük önem taşımaktadır.

PIPAC ile ilgili sıkça sorulan sorular 

Şeker kanser hücrelerini besler mi?

Kanser hastalarına öncelikle şeker tüketimi yasaklanır. Çünkü tümör hücreleri şekerle beslenir. Örneğin Pet CT teknolojisi şekerin bu özelliğinden yararlanılarak geliştirilmiştir. Bir takım özel ilaçlara şeker yüklenir. Bu madde, hastalara verildiğinde sağlıklı hücrelerin ilacı tutması belli bir oranda olurken kanserli hücrenin ilacı tutması yüksek miktarda olur. Böylece kanser hücreleri saptanır. 

PIPAC tedavisi gören kanser hastalarında beslenme nasıl olmalı?

Protein ağırlıklı beslenme önerilmektedir. Beslenme-diyet kontrolünde ilerlenir. İşlemden sonra nütrisyonel destek uygulanır. Ameliyat olunan bölgeye bağlı olarak asitli içeceklerden soda içilebilir. Örneğin total gastrektomi olmuş bir hastada asitli içecekler rahatsızlık oluşturabilir. Bu hastalar dışında şekerli asitli içecekler hariç soda içilebilir. 

PIPAC sonrası hastaları nasıl bir süreç bekler?

İşlem sonrası hastalar tümörün bulunduğu yere bağlı olarak onkolojiyle birlikte takip edilir. Belli zamanlarda kan testi, tomografi, MR ya da Pet CT kontrolleri yapılır. Ameliyatta belli yerlere konulan işaretler 4 ay sonra diagnostik laparoskopi ile kontrol edilir. Bunun dışında 6 ay sonra hastanın Pet CT kontrolü gerçekleşir. 

PIPAC ile birlikte hastalara normal kemoterapi uygulanır mı?

Evet, PIPAC tek başına uygulanan bir yöntem değildir. Öncesinde kemoterapi süreci olur. Kemoterapide belli bir noktadan sonra tümörün küçülmesi durursa ya da tümör ilerlemeye başlarsa PIPAC’a başvurulur. PIPAC sonrası hastanın yara problemi iyileşince tekrar sistemik kemoterapiyle devam edilebilir. Sistemik kemoterapide yaygın tümörlere verilen ilaçların dozu yeterli olmadığında ilaç dozu artırılamaz. Çünkü dozu artırmak hastanın hayati fonksiyonları bozulabilir. Bu nedence müdahale olarak hastaya düşük doz ile maksimum etki avantajı nedeniyle PIPAC uygulanır.  Sonrasında tümör kitlesi küçüldüğü ya da tamama yakın ortadan kaldırıldığı için sistemik kemoterapi daha etkili hale gelir. Çünkü mücadele edeceği tümör alanı küçülmüş olur. 

PIPAC yöntemi kimlere uygundur?

Tümörde karın dışına taşan metastaz yani diğer karın dışı organlara (beyin, akciğer, kemikler) ve dokulara yayılım olmadığı durumlarda yapılabilir. PIPAC yöntemi, majör bir cerrahiyi kaldıramayacak ancak ciddi asidi olması sebebiyle dolaşım solunum problemleri meydana gelmiş, peritonda yaygın saçılımı olan hastalarda yapılan bir yöntemdir.

PIPAC yöntemi kaç seanstır?

Birkaç seans yapılabilir ve 4-6 haftada bir tekrarlanır. Hastanın durumuna göre 10 seansa kadar çıkabilmektedir. 

Memorial Tıbbi Yayın Kurulu tarafından hazırlanmıştır.