Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) Nedir? Belirtileri ve Tedavisi

Ani başlayan halsizlik, yorulma, kanama, ateş, enfeksiyon, eklem ve kemik ağrıları, hıçkırık gibi farklı belirtilerle Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL), hızlı seyir gösteren bir lösemi şeklidir. Tedavisi uzun süren Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL), hem hasta hem de yakınları içir sabır gerektiren bir süreçtir. Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL), tedavisindeki öncelikli hedef, kemik iliğinde tanı esnasında %20’nin üzerinde saptanan lösemi hücresi (blast) oranını %5’e indirmektir. İkinci hedef “minimal kalıntı hastalık” adı verilen gözle görülemeyen tümör yükünü yok etmektir. Memorial Ataşehir Hastanesi Hematoloji Bölümü’nden Prof. Dr. Hakan İsmail Sarı, Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) ve tedavisi hakkında bilgi verdi.

Akut lenfoblastik lösem i nedir?

Akyuvar veya lökosit olarak adlandırdığımız beyaz kürelerin alt tipi olan lenfositleri oluşturan ve bu grup hücrenin kemik iliğindeki en ilkel hali olan lenfoblastların, oluşan bazı genetik mutasyonlar sonucunda kan ve kemik iliğinde hızlı bir şekilde ortaya çıkarak arttığı bir lösemi tipidir. “Akut” kelimesi, bu lösemi tipinin aniden ortaya çıktığını, tedavi edilmezse hızlıca ilerleyebileceğini ve muhtemelen birkaç ay içinde ölümcül olabileceğini ifade edebilmek için kullanılır.

Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) nedenleri ve risk faktörleri nelerdir?

Akut lenfoblastik löseminin (ALL) ortaya çıkışı ve ilerlemesi, hücresel fonksiyonları değiştiren ardışık genetik mutasyonlar nedeni ile olur. Bu mutasyonlar neticesinde lenfositlerin ana hücreleri olan lenfoblastların gelişimi durur, aşırı bir çoğalma yeteneği kazanır ve bu çoğalma neticesinde kemik iliğindeki diğer kan hücrelerinin yapımı engellenir.

Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) nedenleri ve risk faktörleri genel olarak şu şekilde sıralanabilir;

• En başta ionize radyasyon maruziyeti olmak üzere, kimyasal maruziyet geçirilmiş viral enfeksiyonlar  akut lenfoblastik lösemi (ALL) oluşumunda suçlansa da bilinen, ispatlanmış tek bir nedeni yoktur.
• Akut Lenfoblastik Lösemide (ALL) nadir olarak ailesel geçiş gösteren olgular bildirilmiştir.
• Yüksek doğum ağırlığı ile doğan bebeklerde ilk 5 yaş içinde akut lenfoblastik lösemi (ALL) oluşma riskinin arttığı bilinmektedir.
• Down sendromlu kişilerde de akut lenfoblastik lösemi (ALL) gelişim riski artmıştır.

Akut Lenfoblastik sıklığı ve epidemiyolojisi nasıldır?

Akut lenfoblastik lösemi (ALL) nadir görülen bir hastalıktır. Yıllık görülme sıklığı 1 milyon kişide 1-3 arasında değişir. Erkeklerde kadınlara göre daha fazla görülür. Çocuklardaki görülme sıklığı erişkinlerden fazladır.

Çocuklarda en sık görüldüğü yaş aralığı 1-9 yaş iken, erişkinlerde 20-60 yaş arasında daha sık görülür.

Akut lenfoblastik lösemi (ALL) belirtileri bulguları nelerdir?

Akut lenfoblastik lösemi, hızlı seyir gösteren bir lösemi tipidir. Bu hastalığa yakalanan kişilerde bir hafta önce hiçbir bulgu yokken veya yapılan kan sayımları tamamen normal iken, bir haftalık süre içerisinde hem kan sayımı düzeyleri bozulabilir hem de ani olarak bazı belirtiler gözlenebilir. Bu nedenle bazı belirtilere dikkat edilmelidir.

Akut lenfoblastik lösemi belirtilerinden en sık görülenleri şu şekilde sıralanabilir.

• Ani başlayan halsizlik ve çabuk yorulma: Kemik iliğini işgal eden lösemi hücrelerinin kan yapımını bozması ve buna bağlı alyuvar sayısının azalmasıyla ortaya çıkar. Bu kişilerin alyuvar sayısının azalması hemoglobin dediğimiz organlara oksijen taşıyan bir proteinin de azalmasına neden olur. Hemoglobin düzeyinin düşmesi başta halsizlik ve yorgunluk olmak üzere, yol yürürken nefes darlığı, çarpıntı ve uyku haline neden olabilir.
• Kanama: Kemik iliğini işgal eden lösemi hücreleri pıhtılaşma hücresi olarak bilinen “trombosit” adı verilen hücrelerin yapımının azalmasına neden olarak kanamaya eğilim oluşturabilirler. Bu nedenle, bu hastalarda vücutta morarmalar, özellikle diş eti kanamaları ve burun kanaması başta olmak üzere her türlü kanama olabilir.
• Ateş, İnfeksiyon / İltihap: Yine, kemik iliğini işgal eden lösemi hücreleri savaşçı hücreler olarak bilinen “lökosit” adı verilen hücrelerin üretimini bozar ve sayılarını azaltır. Bu hücreler vücudun savunma hücreleridir. Üretimlerindeki bozukluk infeksiyon gelişimine neden olabilir. Mevcut infeksiyonun yerine göre ateş, boğaz ağrısı, öksürük, burun akıntısı, geniz akıntısı, ciltte yani yumuşak dokuda iltihap gibi belirtiler izlenebilir. Akut lenfoblastik lösemide herhangi bir enfeksiyon olmadan da sadece lösemiye bağlı ateş olabilir.

Akut lenfoblastik lösemi, diğer akut lösemi tiplerinde olduğu gibi kemik iliğinde başlar fakat çoğu durumda hızla kana geçer. Bazen lenf bezleri, karaciğer, dalak, merkezi sinir sistemi (beyin ve omurilik) ve testisler dâhil vücudun diğer bölgelerine de yayılabilir. Bu durumda hastalığın yayıldığı organa bağlı da bazı belirtiler ortaya çıkabilir. Unutulmaması gereken nokta ise aşağıdaki belirtilerin bir ya da bir kaçının kişide görülmesi akut lösemi tanısı koydurmaz. Bu belirtilere mutlaka kan sayımındaki bozuklukların eşlik edip etmediğine bakılmalıdır. Bahsedilen Akut lenfoblastik lösemi(ALL) belirtileri şöyle sıralanabilir:

• Öksürük, hıçkırık: Hastalığın akciğere yayılması veya göğüs boşluğundaki lenf bezlerini büyütmesine bağlı ortaya çıkabilir.
• Nefes darlığı: Yine hastalığın akciğere yayılması veya göğüs boşluğundaki lenf bezlerini büyütmesine bağlı ortaya çıkabileceği gibi kan değerlerinin düşmesine veya akciğer infeksiyonuna bağlı da görülebilir.
• Karaciğer, dalak veya lenf bezlerinde büyüme: Lösemi hücrelerinin kemik iliğinden çıkarak kan veya lenf yolu ile bu organları işgal etmesine bağlı görülebilir.
• Baş ağrısı, baş dönmesi, denge bozukluğu, bel ağrısı,  uyku hali: Lösemi hücrelerinin beyin başta olmak üzere sinir sistemine veya omuriliğe yayılması nedeni ile görülebilir.
• Eklem ve kemik ağrıları: Kemik iliğini işgal eden lösemi hücreleri her türlü kemik ağrısına neden olabilir.
• Genital organlarda şişlik: Özellikle erkek hastalarda testis tutulumu izlenebilir. Kendini ağrısız şişlik ile gösterebilir.
• Karın ağrısı, kabızlık, bulantı, kusma: Akut lösemiler nadir olarak “gastro intestinal sistem” olarak ifade edilen mide-bağırsak sistemine yayılarak bahsedilen belirtileri oluşturabilir.

Akut lenfoblastik lösemi (ALL) teşhisi nasıldır?

Doktorunuz fizik muayene, tıbbi sorular ve kişinin kanına ve kemik iliği hücrelerine bakan testlere dayanarak akut lösemi tanısını koyabilir.

Tıbbi Geçmiş

Doktorunuz tarafından tıbbi geçmişiniz sorgulanarak sağlık alışkanlıklarınız, geçmiş hastalıklarınız ve tedavileriniz hakkında bilgi alınır.

Fizik Muayene

Doktorunuz tarafından genel vücut muayeneniz yapılır. Bu muayene ile fiziksel sağlığınız alışılmadık bulgular veya belirtiler açısından kontrol edilir. Fizik muayene sırasında lenf bezeleriniz, dalak ve karaciğeriniz büyüme olup olmadığı açısından incelenecektir.

Tam Kan Sayımı (CBC)

Bir kan örneği toplanır ve çeşitli parametreleri ölçmek için incelenir:

• Kırmızı kan hücreleri (alyuvarlar), beyaz kan hücreleri (akyuvarlar) ve trombositlerin (pıhtılaşma hücreleri) miktarı
• Alyuvarlara bağlı hemoglobin miktarı
• Hematokrit adı verilen kırmızı kan hücrelerinden oluşan numunenin oranı bu tetkik ile saptanır.
• Akut lenfoblastik lösemili hastaların kan sayımında genellikle hemoglobin (Hgb) düzeyi ve trombosit (plt) sayısı düşük, lökosit (WBC) sayısı düşük veya yüksek olabilir.

Kan ve İdrar Biyokimya Testleri

Organların ve dokuların kan dolaşımına saldığı belirli maddelerin seviyelerini ölçmek için yapılan bir kan örneği analizidir. Bu maddelerin alışılmadık derecede yüksek veya düşük seviyeleri hastalığın tanısında yardımcı olabilir. Akut lenfoblastik lösemide LDH ve ürik asit düzeyleri artabilir.

Periferik Kan Yayması

Doktorunuz, kan örneğinizi mikroskop altında kontrol ederek kan hücrelerinin şeklindeki değişiklikleri inceler. Akut lösemi teşhisinde çok önemlidir. Doktorunuz aynı zamanda beyaz kan hücrelerinin miktarını, türünü ve trombosit sayısını da bu şekilde saptayabilir.

Akut lenfoblastik lösemide “lenfoblast” adı verilen lösemi hücreleri izlenebilir. Bu hücrelerin periferik kan yaymasında izlenmemesi her şeyin normal olduğu anlamına gelmez.

Kemik İliği Aspirasyon ve Biyopsi İşlemi

Kemik iliği aspirasyon ve biyopsi işlemi bazı büyük kemiklerinizde bulunan ve süngerimsi bir doku olan kemik iliğinin toplanması ve incelenmesi için yapılan bir işlemdir. Akut lösemi tanısını koymak ve takip etmek için kullanılır. Kemik iliği biyopsi ve kemik iliği aspirasyonu çoğunlukla aynı zamanda yapılır.

Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi genellikle leğen kemiğinin arka kısmının tepe noktasından alınır. Bu bölgeye işlemde kullanılacak iğne ile girilerek cilt ve cilt altı dokular geçilerek önce kemiğe ulaşılır ve ilerletilerek iğne kemik iliği bölgesine yerleştirilir. Biyopsinizi yapan hematoloji uzmanı veya onkoloji uzmanı iğneye bir enjektör (şırınga) ekleyerek, kemik iliğine ait sıvı kısımdan örnek alır. Aspirasyon yalnızca birkaç dakika sürer. Eğer ilik dokusu gelmediği anlaşılırsa işlem tekrarlanabilir. Hastalığınızın durumundan kaynaklanan nedenlerle bazen kemik iliği sıvısı enjektöre hiç çekilemeyebilir. Bu durumda sadece biyopsi alınır. Kemik iliği biyopsisinde, kemiğin içine girilerek kemik iliği dokusundan örnek alınır. Kemik iliği biyopsisi için daha büyük iğne kullanılır ve bu iğne ile katı kemik iliği dokusundan örneğin yeterli olabilmesi için en az 1.5 cm (1.5- 3.5 cm) bir parça alınır. Aspirasyon gibi biyopsi de ancak birkaç dakika sürer. Her iki örnek daha sonra kemik iliği kanseri hücrelerini aramak ve sağlıklı kan hücrelerini izlemek için mikroskop altında hematolog ve patolog tarafından incelenir. Lösemi hücrelerinin kemik iliğinde belli bir oranın üzerinde olması ile akut lösemi tanısı konabilir.

Genetik ve moleküler analizler

Kemik iliği örneğiniz alındıktan sonra yazının başında bahsettiğimiz genetik anormallikleri aramak için doku hücrelerinin mikroskop altında analizi yapılır.

Akut lenfoblastik lösemi alt tipleri genetik mutasyonlara göre de belirlenir. Hem tanı hem tedavinin belirlenebilmesi için yapılması gerekebilir.

İmmünhistokimya

Kemik iliği hücrelerinin yüzeyinde bulunan bir nevi kimlik belirteci olarak adlandırabileceğimiz antijenlerin analizidir.

Akış sitometrisi

Akış sitometri testi hücre yüzeyi üzerindeki tümör belirteçlerinin boyutu, şekli ve varlığı gibi hücrelerin diğer özelliklerini ortaya koyar. Bu test için hücreler floresan bir boyayla işaretlenir ve bir sıvıya yerleştirilir. Hücrelerden bir ışık demeti geçilerek, ışığın saçılma şekline bakılarak hücrelerin özellikleri tespit edilebilir. Akut lenfoblastik lösemi tanısında mutlaka yapılması gereken bir analizdir.

Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) teşhisinde nasıl bir tanı algoritması uygulanır?

Akut lenfoblastik Lösemi (ALL) tanısında yukarıda bahsettiğimiz hastanın fizik muayenesi, belirtileri ve bunlara göre istenen laboratuvar tetkikleri ile tanı konur. Bunu bir algoritma ile açıklayacak olursak önce kan sayımı dediğimiz kandaki beyaz küre (lökosit), hemoglobin ve trombosit sayısının değerlendirildiği tetkik istenir. Buradaki değerlerle akut lösemiden şüphelenilirse önce periferik yaymaya bakılır ve “blast” adını verdiğimiz lösemi hücrelerinin olup olmadığına bakılır. Lösemi hücresi görülsün ya da görülmesin hala akut lösemi şüphesi varsa kemik iliği biyopsi yapılarak hem patolojik inceleme yapılır hem de alınan ilik kanından akut lenfoblastik lösemi (ALL) ile ilişkili olabilecek genetik / moleküler tetkikler ile akış sitometrisi dediğimiz lösemi hücreleri üzerindeki yüzey antijenlerinin gösterildiği “akış sitometri” testleri istenir. Tanı bu testlerin tümü ile netleştirilir.

Kemik iliğindeki blast oranının >%20 olması ve akış sitometrik incelemede bu hücrelerin lenfoblast olduğunun doğrulanması tanıyı koydurur. Genetik testler hem akut lenfoblastik löseminin genetik alt tipini belirlemede hem de hastalığın gidişatını gösteren bazı genetik özelliklerin gösterilmesi ile tedavinin şekillendirilmesine yardımcı olur. Tanı esnasında hastaların yarısından daha fazlasında blast oranı %90’ın üzerindedir.

Akut Lenfoblastik Löseminin alt tipleri nelerdir ve nasıl sınıflandırılır?

Akut lenfoblastik lösemiyi (ALL) oluşturan lenfoblast adı verilen lösemi hücrelerinin üzerinde bulunan yüzey antijenlerinin tipine göre B lenfoblastik lösemi ve T lenfoblastik lösemi olmak üzere 2 ayrı immunolojik alt tipi bulunmaktadır.

B hücreli akut lenfoblastik lösemi daha sık görülmektedir. Ayrıca bazı genetik mutasyonlara göre de genetik alt tipleri belirlenir.

Akut lenfoblastik lösemi ani başlangıçlı ve hızlı seyirli bir hastalık olduğu için herhangi bir evrelemesi bulunmamaktadır.

Akut Lenfoblastik lösemi nasıl tedavi edilir?

Akut Lenfoblastik lösemi (ALL) tedavisi hem hasta, hem hasta yakınları hem de tedaviyi yapan sağlık ekibi için sabır gerektirir. Tedavi uzun sürmektedir.

Tedavideki öncelikli hedef kemik iliğinde tanı esnasında %20’nin üzerinde saptanan lösemi hücresi (blast) oranını %5’e indirmektir. İkinci hedef “minimal kalıntı hastalık” adı verilen gözle görülemeyen tümör yükünü yok etmektir.

Akut lenfoblastik lösemi (ALL) tedavisinde bu hedefi sağlamak için aşağıdaki yol izlenir:

Remisyon induksiyon tedavisi

Hastalığı remisyona sokmak yani lösemi hücrelerini hedef oranın altına düşürmek için yapılan tedavidir. Tedavi hem kemoterapi ve hem de akıllı ilaçları içerebilir. Kemik iliğindeki lösemi hücrelerinin yok edilip yerine normal hücrelerin geçmesi herhangi bir ek komplikasyon gelişmezse yaklaşık 1 ay sürer.

Remisyon iduksiyon tedavisinde kullanılan çeşitli kemoterapi protokolleri mevcuttur. Başarı oranları birbirine benzerdir. Bu protokollerde en sık kullanılan kemoterapi ilaçları doksorubisin, vinkristin ve Asparaginazdır. Akut lenfoblastik lösemi (ALL) alt tipine göre Rituksimab etken maddeli akıllı ilaç da uygulanabilir. Hematoloji ekibi hastaya en uygun ve merkezin en deneyimli olduğu prokolü seçecektir.

Santral sinir sistemini koruyucu tedavi

Akut lenfoblastik lösemide (ALL) beyin, beyin sinirleri ve omurilikten oluşan santral sinir sistemi tutulabilir. Bu nedenle başlangıçta herhangi bir tutulum olmayan hastalar dahil omurilik içine kemoterapi uygulaması ve/veya kranyal radyoterapi (beyin bölgesinin ışınlanması) uygulanabilir. Genelde remisyon induksiyon tedavisini takiben yapılır.

Konsolidasyon tedavisi

Lösemi hücrelerinin oranı %5’in altına düşmüş yani remisyon elde edilmişse, bu remisyonu devam ettirmek için yapılan tedavidir. Pekiştirme tedavisi olarak da adlandırılabilir.

İdame Tedavi

 Akut lenfoblastik lösemi (ALL) hastalarında hasta düşük risk dediğimiz grupta ise konsolidasyon tedavisinden sonra yapılan tedavidir. Genelde ağızdan alınan ilaçlar ve aylık damardan uygulanan kemoterapi ilaçları ile yapılır. Yaklaşık 2 yıl sürer.

Akut lenfoblastik lösemi (ALL) kök hücre nakli

Her akut lösemi hastasına kök hücre nakli yapılmaz. Kök hücre nakli kararı için hastalığın başlangıcındaki beyaz küre sayısı, remisyon induksiyon adı verilen ilk tedavinin yanıtı, minimal kalıntı hastalık durumu ve hastalıklata görülen genetik mutasyonların tipine ihtiyaç vardır. Bu verilere göre risk grubu belirlenir. Yüksek risk grubunda  “Allojenik kök hücre nakli” dediğimiz kardeşten veya akraba dışı bir vericiden nakil yapılır. Nakil kararı alınan hastadan ve vericilerinden 3 tüp kan alınarak doku grupları açısından uyumlu olup olmadığına bakılır ve uyum derecesine göre nakil kararı verilir.

Akut lenfoblastik lösemide yaşam süreleri nasıldır?

Hastanın yaşına, hastalığın risk grubuna, Akut lenfoblastik lösemi (ALL) alt tipine ve nakil yapılıp yapılamamasına göre sağkalım değişkenlik göstermektedir. Yapılan çalışmalarda 5 yıllık sağkalım %20-65 arasında değişmektedir. 5 yıl boyunca hastalığı tekrarlamayan Akut lenfoblastik lösemi (ALL) hastalarında tam şifa sağlandığı kabul edilmektedir.