Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri Nedir? Belirtileri Nelerdir?

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri (PNH), hematopoietik kök hücrelerde edinilmiş PIG-A gen mutasyonu sonucu gelişen, kırmızı kan hücrelerinin kompleman aracılı yıkımına yol açan nadir ve hayatı tehdit eden bir kan hastalığıdır. Bu mutasyon, glikosilfosfatidilinozitol (GPI) çıpasına bağlı CD55 ve CD59 gibi kompleman düzenleyici proteinlerin eksikliğine yol açar ve eritrositlerin, granülositlerin, trombositlerin kompleman aracılı lizise karşı aşırı duyarlı olmasına neden olur. Sabah koyu renkli idrar (hemoglobinüri), yorgunluk, anemi, nefes darlığı ve hızlı kalp atışı, karın ve sırt ağrıları, tromboz eğilimi, kronik böbrek hasarı ve yutma güçlüğü gibi belirtiler ile kendisini gösterir.

PNH Hastalığı Nedir?

PNH hastalığı, kemik iliğindeki kök hücrelerde meydana gelen somatik bir gen mutasyonu sonucu gelişen, nadir bir kemik iliği bozukluğudur. Bu mutasyon, kırmızı kan hücrelerinin yüzeyindeki koruyucu proteinlerin eksilmesine neden olur. Korumasız kalan bu hücreler, vücudun kendi bağışıklık (kompleman) sistemi tarafından erken imha edilir; bu durum kronik kansızlık, kan pıhtılaşması ve organ hasarı gibi ciddi sonuçlara yol açar.

Hemoglobinüri Nedir?

Hemoglobinüri, kırmızı kan hücrelerinin damar içinde aşırı miktarda parçalanması sonucu açığa çıkan serbest hemoglobin proteininin böbreklerden süzülerek idrara karışması ve idrarın rengini belirgin şekilde değiştirmesidir. İdrarda serbest hemoglobin bulunması, vücutta kan yıkımı gerçekleştiğinin belirtisi olarak değerlendirilir. Serbest hemoglobin olup olmadığının değerlendirilebilmesi için genellikle idrar tahlili yaptırılması gerekir.

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri nasıl gelişir?

PNH hastalığı, kemik iliğindeki ana kök hücrelerde meydana gelen mutasyonun hücre zarını koruyan proteinlerinin sentezini tamamen durdurmasıyla gelişir. Bu durumda alyuvarlar, bağışıklık sisteminin kompleman proteinlerine karşı tamamen savunmasız hale gelir. 

Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri Neden Olur?

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri, kemik iliğindeki bir hematopoetik kök hücrenin DNA yapısında mutasyon oluşması sonucunda meydana gelir. Mutasyona uğrayan bu klonal hücre, zamanla kemik iliğinde baskın hale gelerek kusurlu hücreleri oluşturur. Koruyucu moleküllerden yoksun üretilen bu hücreler, vücudun doğal savunma mekanizmalarıyla karşılaşır karşılaşmaz yıkıma uğrar ve hemoglobinuri oluşumuna yol açar.

Genetik mutasyonlar

Genetik mutasyonlar, paroksismal nokturnal hemoglobinüri nedenleri arasında ilk sırada yer alır. Yaşanan genetik mutasyon hücre zarında CD55 ve CD59 gibi proteinlerin tutunmasını imkansız kılar ve üretilen milyonlarca kan hücresinin ömrü ciddi derecede kısalır.

Kemik iliği kaynaklı bozukluklar

Kemik iliği kaynaklı bozukluklar, mutasyonlu kök hücre klonunun iliğin içinde kendine bir yer bulması ve normal kan yapıcı hücrelerine zarar verecek şekilde çoğalmasıyla kendini gösterir. Genellikle aplastik anemi gibi kemik iliğinin baskılandığı ve yetersiz çalıştığı hastalık türlerinde bu duruma daha sık rastlanır.

Tamamlayıcı sistem (kompleman sistemi) ile ilişkisi

Paroksismal nokturnal hemoglobinürinin tamamlayıcı sistem (kompleman sistemi) ile ilişkisi, bu sistemin normalde mikroplara saldırmak üzere tasarlanmış proteinlerinin, korunmasız PNH hücre zarlarına kolayca tutunarak membran atak kompleksi oluşturmasıdır. Korumasız hücre zarlarında açılan bu hidrolik delikler, hücre içine aşırı su girişine neden olur.

Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri Belirtileri Nelerdir?

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri belirtileri, damar içi kan yıkımının şiddetine, serbest hemoglobinin dokularda yarattığı toksik etkilere ve pıhtılaşma sisteminin ne derece uyarıldığına bağlı olarak değişkenlik gösterir. Belirtiler bazen hafif bir kansızlık şeklinde başlarken bazı dönemlerde aniden gelişen organ hasarı şeklinde de ortaya çıkabilir. Özellikle gece saatlerinde vücudun ph seviyesinde düşüşler görülebilir. Paroksismal nokturnal hemoglobinüri belirtileri şöyle sıralanabilir:

• Yorgunluk ve halsizlik
• Anemi
• Karın ağrısı 
• Nefes darlığı
• İdrar yolu enfeksiyonu
• Göğüs ağrısı
• Pıhtılaşma problemleri

Koyu renkli idrar

Koyu renkli idrar, özellikle sabahın ilk saatlerinde daha yaygın görülen hemoglobinüri belirtisi olarak değerlendirilir. Gün içinde sıvı alımının artması ve hareketlilikle birlikte idrar rengi normale dönebilir. Ancak tekrarlayan renk değişimleri sistemik kan yıkımı ile alakalı olarak ortaya çıkabilir.

Halsizlik ve yorgunluk

Halsizlik ve yorgunluk, alyuvarların vaktinden önce parçalanması sonucu gelişen anemiye ve dokulara yeterli oksijen taşınamamasına bağlı olarak gelişen bir durumdur. Bu süreçte ortaya çıkan yorgunluk genellikle istirahat ile geçmez ve kişiler günlük işlerini yaparken dahi kendilerini halsiz hisseder.

Nefes darlığı

Nefes darlığı, kandaki oksijen seviyesinin düşmesine ve serbest hemoglobinin nitrik oksidi tüketmesi sonucunda akciğer damarlarında kasılmalar ve tıkanıklıklar nedeniyle ortaya çıkar. Paroksismal nokturnal dispne olarak da adlandırılan bu durum, özellikle geceleri veya düz yatış pozisyonunda hastayı uykusundan uyandırabilir ve akut dispne ataklarına yol açma riski söz konusudur.

Karın ve göğüs ağrısı

Karın ve göğüs ağrısı, nitrik oksit eksikliğine bağlı olarak yemek borusu, mide ve bağırsak gibi organların düz kaslarında gelişen spazmlar nedeniyle ortaya çıkar. Bölgesel olarak yayılan bu ağrılar, omuz ve sırt bölgesini de etkileyen ve baskılayıcı göğüs ağrısı nedenleri arasında değerlendirilebilir.

Pıhtılaşma problemleri

Pıhtılaşma problemleri, parçalanan hücrelerden salınan mikropartiküllerin ve aktive olan trombositlerin damar içinde kontrolsüz çoğalmaları olarak tanımlanabilir. Bu durum bacak damarlarında derin ven trombozuna yol açabileceği gibi beyin veya karaciğer gibi hayati organların ana toplardamarlarında tıkanıklığa da neden olabilir.

Hemoglobinüri Neden Gelişir?

Hemoglobinüri nedenleri arasında, dolaşımdaki kırmızı kan hücrelerinin biyolojik ömürlerini tamamlamadan, damar yatağının içinde parçalanması yer alır. Dolaşıma kontrolsüzce salınan yoğun hemoglobin proteini haptoglobin adı verilen taşıyıcı proteinlerin sınırlarını aşınca, böbreklerin süzme birimlerinde de hasar meydana gelir. İdrar yollarına sızan yoğun serbest demir ve protein molekülleri, zamanla idrar kanallarında yapısal hasarlara yol açar. 

Kırmızı kan hücrelerinin yıkımı

Kırmızı kan hücrelerinin yıkımı, yani intravasküler hemoliz, hemoglobinürinin en temel nedenidir. Hücre bütünlüğünün bozulmasıyla birlikte plazmaya salınan hücresel bileşenler, damar duvarının iç yüzeyini irrite eder ve tüm dolaşım sisteminde mikrovasküler inflamasyon başlatır.

Hemoglobinürinin yol açabileceği sorunlar

Hemoglobinürinin yol açabileceği sorunların başında, aşırı protein yükünün böbrek tübüllerinde birikerek tıkanmaya yol açması ve böbrek dokusunu doğrudan zehirlemesi yer alır. Bu durum, akut böbrek yetmezliğine zemin hazırlayabileceği gibi kronikleşen vakalarda böbrek kanseri riskini artırır.

Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri Nasıl Teşhis Edilir?

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri teşhisi, hastanın klinik öyküsünün dinlenmesi, laboratuvar analizleri ve bazı testlerin yapılması sayesinde konulur. Hastalığın nadir görülmesi ve belirtilerinin başka kan hastalıklarıyla karıştırılabilmesi nedeniyle teşhis süreci zorlaşabilir. 

Kan testleri

Hastalığın teşhis edilebilmesi için öncelikle kan testi talep edilir ve böylelikle kişide anemi riskinin olup olmadığı, retikülosit sayısında aşırı artış ve LDH enzim seviyelerinde yükselme olup olmadığı değerlendirilir. Kan testi direkt olarak hastalığın teşhis edilmesini sağlamaz. Bu nedenle farklı testler ve tetkikler uygulanmalıdır. 

Akım sitometrisi

Akım sitometrisi (flow cytometry), PNH teşhisinde kesin tanı konulabilmesine yardımcı olan bir laboratuvar yöntemidir. Bu test sayesinde periferik kandan alınan örneklerdeki alyuvarların ve beyaz kan hücrelerinin zarlarında CD55 ve CD59 proteinlerinin eksik olup olmadığı belirlenir.

Kemik iliği değerlendirmesi

Kemik iliği değerlendirmesi için ilikten küçük bir doku örneği alınarak kan üretiminin neden bozulduğuna bakılır. PNH bazen başka kan hastalıklarıyla benzer belirtiler gösterebilir. Bu değerlendirme, hekimlerin PNH dışındaki diğer olası hastalıkları değerlendirerek teşhis koyabilmesine yardımcı olur.

Paroksismal Nokturnal Hemoglobinürinin Komplikasyonları Nelerdir?

Paroksismal nokturnal hemoglobinürinin komplikasyonları, kontrol altına alınmayan sürekli kan yıkımının ve bağışıklık aktivasyonunun organ sistemleri üzerinde yarattığı kalıcı, ilerleyici ve geri dönüşsüz hasarlardır. Özellikle damar yatağında gelişen endotel hasarı, organların beslenmesini bozarak çoklu organ yetmezliklerine yol açabilir.

Tromboz riski

Tromboz , PNH hastalarında en sık görülen ve en riskli komplikasyonlar arasında yer alır. Normal pıhtılaşma alanlarının dışına çıkarak karaciğer toplardamarlarında, beyin venlerinde veya bağırsak damarlarında gelişen bu pıhtılar, organların beslenmesini tamamen durdurabilir.

Böbrek hasarı

Böbrek hasarı, hemoliz atağında idrara geçen serbest hemoglobinin böbrek kanallarında yarattığı hasarların ve demir birikiminin sonucunda ortaya çıkar. Biriken toksinler, nefron kaybına yol açarak hastalarda kronik böbrek yetmezliği gibi ciddi problemleri tetikleyebilir.

Kemik iliği yetmezliği

Kemik iliği yetmezliği, PNH'a neden olan mutasyonlu hücre klonunun zamanla iliğin normal üretim dengesini tamamen çökertmesiyle gelişir. İlik artık sadece kusurlu alyuvarları değil, vücudu enfeksiyonlardan koruyan lökositleri ve pıhtılaşmayı sağlayan trombositleri de üretemez hale gelir.

Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri Tedavisi Nasıl Yapılır?

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri tedavisi, hastalığın altında yatan sebebe bağlı olarak değişkenlik gösterir. Hedefe yönelik akıllı moleküller sayesinde hastalığın kontrol altına alınması mümkündür. Tedavi planlaması, hastanın taşıdığı PNH klonunun büyüklüğüne, yaşadığı atakların sıklığına ve organlarının ne derece etkilendiğine göre gerçekleştirilir.

Destekleyici tedaviler

Destekleyici tedaviler kapsamında, kan transfüzyonları yapılır, folik asit ve demir takviyeleri verilir. Ayrıca pıhtı oluşumunu engellemek amacıyla uygun dozlarda kan sulandırıcı ilaçların kullanımına başvurulması da gerekli olabilir.

Kompleman inhibitörü tedavileri

Kompleman inhibitörü tedavileri, bağışıklık sisteminin kan hücrelerine saldıran protein parçalarını bloke eden ilaçların kullanımı ile gerçekleştirilir. Bu hedefe yönelik tedaviler, damar içindeki kan yıkımını durdurarak LDH seviyelerini normale indirmeye yardımcı olur.

Eculizumab tedavisi

Eculizumab tedavisi, kompleman sisteminin C5 proteinine karşı geliştirilmiş özel bir monoklonal antikor ilacı olan eculizumab molekülünün belirli periyotlarla damar yoluyla hastaya uygulanması sürecidir. Bu ilaç, savunmasız PNH hücrelerinin parçalanmasını engelleyerek hemoglobinüri ataklarını azaltmaya yardımcı olur.

Kemik iliği nakli

Kemik iliği nakli, PNH hastalığını tamamen iyileştirebilen tek tedavi yöntemi olarak kabul edilir. Sağlıklı bir dönörden alınan kök hücrelerin hastaya transfer edilmesiyle süreç tamamlanır. Özellikle ilaç tedavilerine yanıt vermeyen veya ağır ilik yetmezliği gelişen hastalarda bu tedavi yöntemine başvurulur.

Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri ile Yaşamak

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri ile yaşamak, hastaların hem fiziksel hem de psikolojik olarak etkilenmesine neden olabilir. Tedaviler sayesinde semptomlar kontrol altına alınsa da vücudun bağışıklık dengesini bozabilecek stres ve fiziksel yüklenmelerden kaçınılmalıdır. 

Düzenli takibin önemi

Düzenli takibin önemi, kan değerlerindeki anlık dalgalanmaların, organ fonksiyonlarındaki gizli gerilemelerin ve özellikle pıhtılaşma eğiliminin önceden saptanabilmesi için hayati değer taşır. Belirli aralıklarla gerçekleştirilen hematolojik kontroller ve laboratuvar analizleri olası risklere karşı erken dönemde korunma sağlar.

Enfeksiyonlardan korunma

PNH hastalarının enfeksiyonlardan korunması için gerekli aşıları düzenli olarak yaptırması gereklidir. Kapalı ve kalabalık ortamlarda maske takmak, elleri hijyen kurallarına uygun olacak şekilde yıkamak, iyi pişmemiş veya çiğ gıdaları tüketmemek enfeksiyon riskini azaltmaya yardımcıdır. 

Tromboz riskinin yönetimi

Tromboz riskinin yönetimi, özellikle uzun süreli yolculuklarda, hareketsiz kalınan dönemlerde veya cerrahi işlemler öncesinde kan sulandırıcı tedavilerin uzman hekimler tarafından gerçekleştirilmesi ile sağlanabilir. Hastaların gün içinde yeterli sıvı tüketmeleri ve hafif yürüyüşler ya da egzersizler yapmaları da oldukça önemlidir.

Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri için Hangi Doktora Gidilir?

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri hastalığında tanı konulması, tedavi süreçlerinin planlanması ve uzun vadeli takibinin yapılması için hastaların kan hastalıkları (hematoloji) bölümüne başvurması gerekmektedir. İç hastalıkları (dahiliye) uzmanları ise genel değerlendirmeyi ve muayeneyi gerçekleştirerek hastaları hematoloji alanına sevk edebilir.

Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri ile İlgili Sıkça Sorulan Sorular

PNH hastalığı nadir görülen bir hastalık mıdır?

Evet, PNH hastalığı dünya genelinde milyonda birkaç kişide görülen oldukça nadir bir kan rahatsızlığıdır. Belirtilerin sinsi ilerlemesi nedeniyle hastalığın teşhisinin zorlaşması mümkündür. Bu nedenle bazı hastalara teşhis konulamayabilir.

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri kalıtsal mıdır?

Hayır, paroksismal nokturnal hemoglobinüri kalıtsal bir hastalık değildir; doğumdan sonra, yaşam süreci içinde kemik iliğindeki kök hücrelerde farklı nedenlere bağlı olarak meydana gelen somatik bir mutasyon sonucu oluşur ve nesilden nesle aktarılmaz.

PNH hastalığı tamamen iyileşir mi?

PNH hastalığını tamamen iyileştiren tek yöntem allojenik kemik iliği nakli olarak bilinir. İlaç tedavileri ise hastalığı tamamen tedavi etmez ancak hücre yıkımını durdurarak hastanın belirtilerinin hafifletilmesine yardımcı olur.

Hemoglobinüri her zaman PNH belirtisi midir?

Hayır, hemoglobinüri her zaman sadece PNH hastalığına bağlı olarak gelişmez; ağır yanıklar, uyumsuz kan nakilleri, bazı yapay kalp kapakçığı hasarları, sıtma enfeksiyonları veya bazı otoimmün hemolitik anemiler de bu duruma neden olur.

PNH hastalarında pıhtılaşma riski neden artar?

PNH hastalarında pıhtılaşma riskinin artmasının nedeni, damar içinde parçalanan alyuvarlardan salınan maddelerin ve serbest hemoglobinin nitrik oksidi yok ederek damar tonusunu bozması ve trombositleri pıhtı üretmeye teşvik etmesidir.

Eculizumab nasıl etki gösterir?

Eculizumab, kompleman sisteminin uç noktasındaki C5 proteinine doğrudan bağlanarak bağışıklık sisteminin hedef hücre zarlarını delmesini ve alyuvarları parçalamasını engelleyen bir kalkan görevi görür.

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri yaşam süresini etkiler mi?

Geliştirilen kompleman inhibitörleri ve akıllı ilaç tedavileri sayesinde hastaların yaşam sürelerinin etkilenmemesi hedeflenir. Fakat ciddi organ hasarı söz konusu ise ve hastalık tedavi edilmemişse yaşam süresi bu süreçten etkilenebilir.

PNH hastalığında hangi bölüme başvurulmalıdır?

PNH hastalığının tanı ve tedavisi için hematoloji yani kan hastalıkları bölümüne başvurulması gerekir. Fakat bu alandan randevu almadan önce dahiliye (iç hastalıkları) bölümüne başvurulması da mümkündür. 

PNH hastalarında böbrekler etkilenir mi?

Evet, PNH hastalarında böbrekler çok ciddi şekilde etkilenir; kronik kan yıkımı esnasında idrar kanallarından süzülen yoğun demir pıhtıları ve serbest proteinler zamanla dokuda hasara yol açarak ilerleyici böbrek yetmezliğine neden olur.

PNH hastalığı çocuklarda görülür mü?

PNH hastalığı genellikle 30-40 yaş aralığındaki kişilerde görülen bir durumdur. Nadiren de olsa çocukluk ve ergenlik çağındaki bireylerde de kemik iliği yetmezliği problemine eşlik edecek şekilde görülebilir.

*Bu içeriğin geliştirilmesine Memorial Tıbbi Yayın Kurulu katkı sağlamıştır. Sitede yer alan tüm içerikler yalnızca genel bilgilendirme amacı taşımaktadır. Şikayetinizle ilgili değerlendirme, tanı ve tedavi için mutlaka bir doktora başvurunuz."