Karaciğer Nakli Nedir? Nasıl ve Hangi Durumlarda Yapılır?

Karaciğer, ilaçların metabolizması, kanın içindeki yabancı ve toksik madde olarak tabir edilen maddelerden arındırılması (örneğin amonyak ve bilirubinin kandan temizlenmesi) ve birçok önemli protein ve enzimin sentezi (kanın pıhtılaşması için gerekli faktörler gibi) dahil olmak üzere birçok kritik işlevi yerine getirir. Ayrıca karaciğer, büyük bölümü alındıktan sonra kendini yenileyebilen vücuttaki tek organdır. Nitekim vücutta bir fabrika gibi çalışan karaciğerin yarısından fazlası karaciğer fonksiyonunda bozulma veya başka bir ciddi hasar olmaksızın organ nakli amacıyla donörden alınabilmektedir. Kronik karaciğer yetmezliği yaşamı tehdit eden çok önemli bir sağlık sorunu olduğu için karaciğerin değiştirilmesi tek seçenektir. Canlıdan ya da kadavradan alınan bir karaciğer parçası kişiye takılmakta ve hasta yeniden sağlıklı bir yaşama kavuşabilmektedir. Ancak bu işlemin tecrübeli bir ekip tarafından bu konuda tam donanımlı bir hastanede yapılması çok önemlidir.

Karaciğer Nakli Nedir? 

Karaciğer nakli, bir hastanın hastalıklı karaciğerini başka bir kişiden tamamen veya kısmen sağlıklı bir karaciğerle değiştiren bir operasyondur.

Karaciğer nakli, kronik karaciğer yetmezliğinin tek tedavisidir. Hasta karaciğerin sağlam bir karaciğer ile değiştirilmesi anlamına gelir. Bütün dünyada en sık karaciğer nakli yapılan hastalık grubunu sirozlar oluşturur. Bunu doğumsal birtakım hastalıklar ve bazı karaciğer tümörleri izler.

Karaciğer nakli işlemi bu konuda deneyimli uzman bir ekip tarafından tam donanımlı bir hastanede yapılmalıdır. Karaciğer nakli sadece ameliyatla ilgili bir işlem değildir. Hazırlık ve nakil sonrası takip süreci için merkezin; ameliyathaneden laboratuvarına, görüntüleme ünitelerinden yoğun bakımına, yatan hasta katlarından diğer branşlara kadar bölümün üst düzey kalitede olması ve ortak çalışması çok önemlidir.

Karaciğer Nakli Hangi Hastalıklarda Uygulanır?

Karaciğer naklinin uygulandığı karaciğer yetmezliği durumu akut ve kronik olarak iki şekilde ortaya çıkmaktadır.

Akut karaciğer yetmezliği günler ve haftalar içerisinde gelişebilmektedir. En sık nedeni mantar zehirlenmesi ve bazı ilaçların kullanımıdır. Kronik karaciğer yetmezliği ise sıklıkla siroz hepati B ve hepatit C, safra yolu hastalıkları, bazı beslenme bozuklukları, bazı genetik hastalıklar, aşırı alkol kullanımı, hemokromatozis adı verilen vücudun çok fazla demir emmesi ve depolamasına neden olan kalıtsal bir problem, bozukluk) ya da metabolik hastalıklar sebebiyle gelişebilir. Bu durumda karaciğer nakli kişiyi yeniden sağlıklı bir yaşama kavuşturabilmektedir.

Karaciğer Nakli Nasıl Uygulanır? 

Organ nakli için organ gerekir ve organların kaynağı ise insanlardır. Nakil için uygun organ hayatını kaybetmiş insanlardan veya hastanın yakınları arasından, canlı vericilerden alınabilmektedir. Yoğun bakım şartlarında hayatını kaybetmiş (beyin ölümü) insanların yakınları ‘organ bağışı’ kararını verdikleri takdirde, o organlar ile pek çok hastanın hayatı kurtarılmaktadır. Bu şekilde bağışlanan organlarla yapılan karaciğer nakline “kadaverik karaciğer nakli” adı verilir. Organ bağışı sayısı yeterli olmadığı için, hastaların çoğu yeni bir karaciğer beklerken hayatlarını kaybetmektedirler. Buna çözüm olarak başka bir canlıdan (hastanın bir yakını olabilir) karaciğerinin bir parçası alınarak hastanın hayatını kurtarmak mümkündür. Buna da canlıdan karaciğer nakli adı verilir. Bu amaçla, hastanın kendi kan grubundan bir yakını böyle bir ameliyata gönüllü olur. Verici adayı olan kişi yoğun tetkik ve değerlendirmelerden geçirilir. Eğer karaciğer vermesine herhangi bir engel yok ise; hastanın kilosuna uygun olan karaciğer bölümü (sağ veya sol) vericiden alınır ve hastanın karaciğerinin yerine takılır.

Karaciğer naklinin amacı, kişiyi normal, aktif, üretken hayatına geri döndürebilmektir. Hem hastanın hem de vericinin ameliyat öncesindeki performanslarına dönmeleri hedeflenmektedir. Merkezimizde gerçekleşen karaciğer nakilleri dünyada kabul edilen başarı oranlarının üzerindeki rakamlara ulaşmıştır.

Karaciğer Nakli Kimlere Yapılamaz?

Karaciğer nakli, hastanın genel sağlık tablosunun bu denli büyük bir cerrahiyi kaldıramayacağı veya nakil sonrasındaki başarı şansını kesin olarak ortadan kaldıran tıbbi engellerin bulunduğu durumlarda gerçekleştirilemez. Karaciğer nakli şartları kapsamında operasyona engel teşkil eden temel durumlar şunlardır;

• İleri Evre Kanser: Karaciğer dışındaki diğer organlara metastaz yapmış aktif tümör odağı bulunan hastalar.
   
• Sistemik Enfeksiyonlar: Vücudun nakil sonrası bağışıklık baskılayıcı ilaçlara yanıt vermesini engelleyecek kadar ağır ve kontrol edilemeyen enfeksiyon süreçleri.
   
• Ciddi Organ Yetmezlikleri: Ameliyatı ve anesteziyi kaldıramayacak düzeyde ileri derece kalp veya akciğer hastalığı olan bireyler.
   
• Aktif Bağımlılık: Alkol veya uyuşturucu kullanımı devam eden ve operasyon sonrası iyileşme sürecini doğrudan tehlikeye atabilecek vakalar.
   
• Psikososyal Uyum: Nakil sonrası ömür boyu sürecek olan ilaç kullanımı ve doktor kontrol disiplinine uyum sağlayamayacağı tıbben kesinleşmiş kişiler.

Karaciğer Nakli Türleri Nelerdir?

Karaciğer nakli türleri, operasyonda kullanılacak sağlıklı organın temin edildiği kaynağa göre kadavradan nakil ve canlı donörden nakil olmak üzere iki ana kategoride değerlendirilir. Kadavradan nakil sürecinde, beyin ölümü gerçekleşmiş ve organları bağışlanmış kişilerden alınan karaciğer, ulusal bekleme listesindeki en acil ve uyumlu hastaya nakledilirken; canlı donörden nakilde hastanın dördüncü dereceye kadar olan sağlıklı bir yakınının karaciğerinden alınan bir parça kullanılır.

Karaciğerin mucizevi bir şekilde kendini yenileyebilme yeteneği sayesinde, canlı vericiden alınan bu parça hem alıcıda hem de vericide kısa sürede tam hacmine ulaşarak normal fonksiyonlarını yerine getirmeye başlar. Bu hassas operasyonların her aşamasında tam donanımlı bir karaciğer nakli merkezi ve multidisipliner bir ekip desteği, cerrahi başarının temelini oluşturur.

Karaciğer Nakli Öncesi Hazırlık Süreci

Karaciğer nakli öncesi hazırlık süreci, alıcı ve verici adayının cerrahi işleme biyolojik, fiziksel ve psikolojik olarak tam uyumunu saptamak amacıyla yürütülen kapsamlı bir tıbbi değerlendirme evresidir. Bu dönemde uzmanlar, karaciğerin güncel performansını analiz etmek için karaciğer fonksiyon testleri uygular ve operasyon stratejisini belirlemek adına hepatit b ile hepatit c gibi viral taramaları titizlikle gerçekleştirir.

Hastanın genel sağlık durumunu belirlemek için kardiyoloji, göğüs hastalıkları ve anestezi gibi farklı branşlardan uzman görüşleri alınırken, aynı zamanda hastanın damar yapısı ve organ hacmi ileri düzey radyolojik görüntüleme yöntemleriyle haritalandırılır. Psikolojik değerlendirme ve transplant koordinatörü bilgilendirmeleriyle desteklenen bu detaylı hazırlık aşaması, cerrahi sırasında veya sonrasında oluşabilecek karaciğer nakli riskleri karşısında önceden önlem almayı ve operasyon başarısını en üst seviyeye taşımayı hedefler.

Karaciğer Nakli Sonrası İyileşme Süreci

Karaciğer nakli sonrası iyileşme süreci, cerrahi müdahalenin ardından yeni organın vücutla uyum sağladığı, yoğun bakım ve servis takibini içeren disiplinli bir rehabilitasyon dönemidir. Başarılı bir karaciğer nakli ameliyatı tamamlandıktan sonra hasta ilk birkaç gün yakın takip için yoğun bakım ünitesinde tutulur; burada hayati bulgular ve yeni organın kanlanması anlık olarak izlenir. Servis aşamasına geçildiğinde, vücudun yeni karaciğeri reddetmesini önlemek adına bağışıklık sistemini düzenleyici ilaç tedavilerine başlanır ve hastaya bu ilaçların ömür boyu kullanım disiplini öğretilir.

Karaciğer nakli sonrası ilk birkaç ay enfeksiyon riskine karşı kalabalık ortamlardan uzak durulması ve hijyen kurallarına maksimum özen gösterilmesi hayati önem taşırken, hastaların çoğu kısa sürede aktif yaşamlarına dönerek karaciğer nakli sonrası yaşam kalitesini sağlıklı bir birey düzeyine taşıyabilmektedir.

Karaciğer Nakli Fiyatları

Karaciğer nakli fiyatları bu konuda sık aratılan sorulardan biridir. Karaciğer nakli ameliyatları SGK kapsamında yapılmaktadır ve hastadan fark alınmamaktadır. 

Karaciğer Nakli ile İlgili Sıkça Sorulan Sorular 

Karaciğer nakli nasıl olur?

Karaciğer nakli, işlevini tamamen yitirmiş hastalıklı organın cerrahi yöntemlerle vücut dışına çıkarılması ve yerine sağlıklı bir donörden alınan tam veya kısmi karaciğerin yerleştirilmesiyle gerçekleştirilir. Operasyon sırasında cerrahlar, yeni organın arterlerini, venlerini ve safra yollarını hastanın vücudundaki karşılıklarıyla titizlikle birleştirerek kan akışının ve safra üretiminin yeniden başlamasını sağlarlar.

Karaciğer nakli veren kişi kaç yıl yaşar?

Karaciğer bağışlayan canlı vericiler, karaciğerin sadece 6-8 hafta gibi kısa bir sürede eski hacminin %90'ına ulaşabilen eşsiz yenilenme kapasitesi sayesinde, operasyon sonrasında herhangi bir organ eksikliği yaşamadan hayatlarına devam ederler. Bilimsel araştırmalar, sağlıklı bir vericinin nakil operasyonu nedeniyle yaşam beklentisinde bir azalma olmadığını ve bu kişilerin normal yaşam süreleri boyunca sağlıklı bir ömür sürebileceğini göstermektedir.

Karaciğer nakli olanlar kaç yıl yaşar?

Karaciğer nakli olan bireyler, tıbbi yönergelere uydukları ve bağışıklık baskılayıcı ilaç düzenine sadık kaldıkları sürece aktif, üretken ve kaliteli bir ömür sürebilirler. Günümüzde nakil sonrası uzun yıllar sağlıklı şekilde yaşayan hastalar bulunmakta olup; yaşam süresi, hastanın ameliyat sonrası yaşam tarzı disiplini ve düzenli doktor kontrolleriyle doğrudan ilişkilidir.

Karaciğer nakli kaç saat sürer?

Karaciğer nakli operasyonu, vakanın cerrahi karmaşıklığına, hastanın daha önce geçirdiği karın ameliyatlarına ve nakil türüne bağlı olarak genellikle 8 ile 12 saat arasında sürer. Canlı vericili nakillerde hem alıcının hem de vericinin operasyonu eş zamanlı olarak iki ayrı uzman cerrahi ekip tarafından yürütüldüğü için süreç, tüm damar ve safra yolu bağlantılarının mikrocerrahi yöntemlerle tamamlanması nedeniyle bu zaman diliminde planlanmaktadır.

Karaciğer nakli başarı oranı nedir?

Günümüzde modern tıp teknolojileri, gelişmiş yoğun bakım üniteleri ve uzman cerrahi ekipler sayesinde karaciğer nakli operasyonlarının başarı oranları dünya genelindeki ileri merkezlerde %90'ın üzerine çıkmış durumdadır. Bu yüksek başarı oranı, son dönem karaciğer yetmezliği yaşayan ve başka tedavi şansı kalmayan hastalar için nakli en güvenilir ve hayat kurtarıcı altın standart yöntem haline getirmektedir.

Çapraz karaciğer nakli nedir?

Çapraz karaciğer nakli, bir hastanın kendi yakınıyla kan grubu veya doku uyumsuzluğu yaşaması durumunda, benzer durumdaki başka bir hasta-verici çiftiyle vericilerin karşılıklı olarak değiştirilmesi işlemidir. Yasal ve etik kurullar çerçevesinde gerçekleştirilen bu yöntem, biyolojik engeller nedeniyle nakil olamayan hastaların uygun organla hayata tutunmasını sağlayarak organ bağışı havuzunu genişleten çok önemli bir cerrahi alternatiftir.

Karaciğer vericisi (donörü) olmak için şartlar nelerdir?

• Öncelikle verici,  karaciğer bağışını herhangi bir baskı olmaksızın özgür iradesiyle yapmalıdır.
• 18 yaşının altındaki kişiler karaciğer vericisi (donörü) olamaz.
• Verici  4. dereceye kadar akraba olmalıdır. 4. dereceden sonraki akrabalık derecesinde İl Sağlık Müdürlüğünden etik kurul onayı alınması gerekmektedir.
• Alıcı ve verinin kan grubu eşleşmiş olmalıdır.
• Vericinin Vericinin sistemik bir hastalık öyküsü bulunmamalıdır.
• Verici, sağlıklı karaciğer ve böbrek fonksiyonuna sahip olmalıdır.
• Verici 60 yaşın üzerinde olmamalıdır.

Kimlere karaciğer nakli yapılmaz?

Sirozlu ve dekompanse karaciğer hastalığı olan pek çok hasta vardır, ancak hastaların tümü karaciğer nakli için uygun adaylar değildir. Bir hasta, ameliyat ve olası ameliyat sonrası komplikasyonlardan kurtulabilmeli, enfeksiyonları önleyen ilaçları güvenilir bir şekilde alabilmeli,  kontrollere düzenli olarak gelebilmeli, laboratuar testlerine uymalı ve karaciğere zarar verecek faaliyetlerde kesinlikle bulunmamalıdır. Kişide aşağıdaki durumlardan herhangi biri mevcut olduğunda karaciğer nakli yapılmaz:

• Alkol veya madde kullanımı olan kişiler
• İleri derece akciğer ve kalp hastalığı olan kişiler
• HIV hastaları
• Masif karaciğer yetmezliği: Beyin ödeminin çok aşırı olduğu bir durumda karaciğer nakli yapılmaz
• Şiddetli, kontrolsüz psikiyatrik hastalar
• Karaciğerin dışına yayılan kanser
• Şiddetli pulmoner hipertansiyon (ortalama pulmoner arter basıncı 50 mmHg'den büyük)
• Sistemik veya kontrol edilemeyen enfeksiyon
• Kısa vadeli yaşam süresini sınırlayan ciddi, geri dönüşü olmayan tıbbi hastalık

Çocuklarda karaciğer naklinin uygulandığı hastalıklar neler?

Rakamlara göre karaciğer nakillerinin yüzde 10’luk kısmını çocuklar oluşturmakta. Dünya pediatrik karaciğer naklinin en çok yapıldığı ülkeler arasında ilk sırada yer alan Türkiye, birinciliği İngiltere ile paylaşmaktadır. Çocuklarda karaciğer nakli hassas bir cerrahi işlem ve nakil sonrası iyi bir takip elzemdir. Birçok hastalık karaciğeri etkilese de, tüm karaciğer hastalıkları için nakil gerekmez. Çocuklarda karaciğere zarar veren ve transplantasyona neden olabilecek hastalıklar şunları içerir:

Kronik Son Dönem Karaciğer Hastalığı

• Biliyer atrezi
• Otoimmün Hepatit / Sklerozan Hepatit / Örtüşme sendromu

Karaciğere özgü genetik / metabolik hastalıklar

• Kronik karaciğer hasarına / yetmezliğine neden olur

Alfa-1-antitripsin eksikliği

Ailevi kolestatik sendromlar örn. PFIC1 2 veya 3

Allagille sendromu

Kistik Fibrozis Karaciğer Hastalığı

Tirozinemi

• Metobolik karaciğer hastalıkları; beyin, böbrek gibi diğer organ hasarına yol açar.

Üre döngüsü bozuklukları

OTC eksikliği

MSUD

Hiperoksalüri

Crigler –Najjar Sendromu

Glikojen Depolama hastalığı

Akut Karaciğer Yetmezliği

• Viral hepatit
• Hepatik İlaç toksisitesi (asetomenofin, NSAID'ler, diğerleri)
• Genetik / Metabolik hastalıklar: Wilsons hastalığı, yağ asidi oksidasyon bozuklukları, bazı mitokondriyal bozukluklar
• Otoimmün Hepatit
• Neonatal Hemokromatoz

Birincil rezeke (ameliyat) edilemeyen karaciğer tümörleri

• Hepatoblastom
• Embriyonal sarkom
• Hemanjioendotelyoma
• Hepatoselüler karsinoma

Herhangi bir karaciğer herhangi bir insana takılabilir mi?

Karaciğer nakli için öncelikle hasta ve vericinin kan gruplarının uygun olması gerekir. Sonrasında verici adayının tetkiklerine başlanır. Bu süreç; sosyal, psikolojik ve tıbbi değerlendirmelerden oluşur. Tıbbi değerlendirme; kan ve idrar tetkikleri, bulaşıcı hastalıkların araştırılması, radyolojik incelemeler ve diğer tıbbi birimlerin (kardiyoloji, göğüs hastalıkları vb.) görüşlerinin alınması olarak gruplandırılabilir. Hastanın ihtiyacı olan karaciğer miktarı, verici adayının genel sağlığı, karaciğerinin uygun olarak bölünüp bölünemeyeceği, safra yollarının yapısı gibi birçok faktör, hasta ile verici adayı arasındaki ameliyatın gerçekleşmesinde rol oynar.

Karaciğer nakli riskli midir?

Bu risk karaciğer nakli yapılmasını gerektiren hastalığın ağırlığı ile değişir. Bu hastalar genellikle her türlü rezervi tükenmiş, çok ağır durumda hastalardır. Öte yandan, karaciğer nakli bilinen en büyük ameliyatlardan biridir. "Ağır hasta + büyük ameliyat" riskleri artıran en önemli faktördür. Ayrıca karaciğer değişirken vücudun en büyük damarları kesilip dikilmekte ve bu damarlara ait ciddi istenmeyen kanamalar olabilmektedir. Bazen yeni takılan karaciğer takıldığı vücutta iyi çalışmayabilir. Bağışıklık sistemi baskılanan bu hastalarda enfeksiyonlar ciddi sorun yaratabilir.

Karaciğer nakli sırasında ne olur?

Karaciğer nakli sırasında cerrahi prosedürler, genel durumunuza ve tıbbi ekibinizin uygulamalarına bağlı olarak değişebilir. Son aşamada dahi donör (verici) organın uyumsuz olması veya başka komplikasyonlar nedeniyle ameliyat iptal edilebilir. Genellikle karaciğer nakli bu süreci takip eder:

• Giysilerinizi çıkarmanız ve giymeniz için bir önlük vermeniz istenecektir.
• Kolunuzda veya elinizde bir IV (intravenöz) hattı başlatılacaktır. Diğer tüpler (kateterler) boynunuza ve bileğinize yerleştirilecektir. Veya köprücük kemiğinizin altına veya karnınız ile uyluğunuz (kasık) arasındaki bölgeye yerleştirilebilirler, bunlar kalbinizi ve tansiyonunuzu kontrol etmek ve kan örnekleri almak için kullanılır.
• Ameliyat masasına sırt üstü yatırılacaksınız.
• İdrarı boşaltmak için mesanenize bir kateter yerleştirilecektir.
• Uyuşturulduktan sonra anestezi uzmanı akciğerlerinize bir tüp yerleştirecektir. Bu, nefes almanıza bir makine (bir vantilatör) ile yardımcı olabilmeniz içindir. Anestezi uzmanı, ameliyat sırasında kalp atış hızınızı, kan basıncınızı, nefesinizi ve kan oksijen seviyenizi kontrol etmeye devam edecektir.
• Cerrahi alan üzerindeki deri steril (antiseptik) bir solüsyonla temizlenecektir.
• Doktor karnınızın her iki yanındaki kaburgaların hemen altından bir kesi yapacaktır. Kesi, göğüs kemiği üzerinde kısa bir mesafe boyunca düz bir şekilde uzanacaktır.
• Doktor, hastalıklı karaciğeri yakındaki organlardan ve yapılardan dikkatlice ayıracaktır.
• Bağlı arterler ve damarlar, hastalıklı karaciğere kan akışını durdurmak için kenetlenecektir.
• Hastalıklı karaciğeri çıkarmak ve donör karaciğeri implante etmek için farklı cerrahi yöntemler kullanılabilir. Kullanılan yöntem, özel durumunuza bağlı olacaktır.
• Hastalıklı karaciğer, kan damarlarından kesildikten sonra alınacaktır.
• Cerrahınız donör (verici) karaciğerini vücudunuza yerleştirmeden önce kontrol edecektir.
• Donör karaciğeri kan damarlarınıza bağlanacaktır. Yeni karaciğerinize kan akışı başlayacaktır. Cerrah, dikişlerin olduğu herhangi bir kanamayı kontrol edecektir.
• Yeni karaciğer, safra kanallarınıza bağlanacaktır.
• Kesi dikiş veya cerrahi zımba ile kapatılacaktır.
• Şişliği azaltmak için kesi yerine bir dren yerleştirilebilir.
• Steril bir bandaj veya pansuman uygulanacaktır.

Doku reddi (rejeksiyon) ne demektir?

Vücudumuzun bağışıklık sistemi, kendi hücrelerini tanır ve bunlara reaksiyon göstermez. Ancak vücuda bir başkasına ait hücreler (Kan, organ...) girdiğinde ise bu hücrelerin yabancı olduğunu derhal anlar ve onlara karşı silahlanıp, bu yabancıyı vücuttan atmanın yollarını arar. Vücuda giren mikroplara karşı da benzer şekilde davranılır. İşte vücudun nakledilen organa hasar veren bu tepkisine doku reddi (rejeksiyon) denir. Doku reddi, organ ve doku nakillerinde her an görülebilen ve erken fark edilip önlem alınmaz ise nakil edilen doku veya organın işe yaramaz (ölümü) hale gelmesine neden olan bir reaksiyondur. Doku reddine mani olmak için, organ nakli yapılan hastalar ömür boyu bağışıklık sisteminin bu etkisini en aza indirmeye yönelik ilaçlar kullanırlar. Buna immünosupresyon (bağışıklığın baskılanması) denir. Bu ilaçlara rağmen bazen doku reddi gelişir. Bunu yeni takılan karaciğerin fonksiyonlarının bozulması ve yapılan karaciğer biyopsisinde doku reddine ait bulguların saptanması ile tanımak mümkündür. Bu tarz bir alevlenme genellikle sorunsuz bir şekilde tedavi edilir ve her şey normale döner.

Karaciğer nakli olanlar ömür boyu ilaç kullanmalı mı?

Böbrek nakli ve tüm organ nakli olan hastalarda olduğu gibi, karaciğer nakli yapılan hastalar da ömür boyu bağışıklık sistemini baskı altında tutmak için ilaç kullanırlar. Bu durum, tedavi başarısının temel şartıdır. Eğer ilaç kullanılmaz veya düzensiz bir kullanım söz konusu olur ise, bağışıklık sistemi hemen bu yabancı organa karşı savaş başlatır ve bu durum organın belki de hayatın kaybı ile sonlanabilir.

*Bu içeriğin geliştirilmesine Memorial Tıbbi Yayın Kurulu katkı sağlamıştır. Sitede yer alan tüm içerikler yalnızca genel bilgilendirme amacı taşımaktadır. Şikayetinizle ilgili değerlendirme, tanı ve tedavi için mutlaka bir doktora başvurunuz."