HIPEC (Sıcak Kemoterapi) Nedir? Nasıl Uygulanır?

HIPEC (sıcak kemoterapi); özellikle karın zarına yayılmış ileri evre kanserlerin tedavisinde kullanılan, cerrahi işlem sırasında karın boşluğuna doğrudan uygulanan yüksek sıcaklıktaki yoğunlaştırılmış kemoterapi yöntemidir. Sitoredüktif cerrahi ile gözle görülür tümörlerin temizlenmesinin ardından başvurulan bu yöntem, mikroskobik düzeydeki kanser hücrelerini 42-43 dereceye kadar ısıtılmış ilaçlarla doğrudan hedef alarak yok etmeyi amaçlar.

HIPEC (Sıcak Kemoterapi) Nedir?

HIPEC (sıcak kemoterapi), tıp literatüründe "Hipertermik İntraperitoneal Kemoterapi" olarak bilinen, özellikle karın boşluğuna yayılmış kanser türlerinde kullanılan ileri teknoloji bir tedavi yöntemidir. Klasik kemoterapiden en büyük farkı, ilaçların damar yoluyla değil, cerrahi operasyon sırasında doğrudan karın boşluğuna, 42-43 santigrat dereceye kadar ısıtılarak uygulanmasıdır.

Bu yöntem tek başına bir tedavi değil, genellikle sitoredüktif cerrahi adı verilen ve karın içindeki tüm tümör odaklarının temizlendiği kapsamlı bir ameliyatın ayrılmaz bir parçasıdır. Cerrahi işlemle gözle görülebilen tüm tümörler çıkarıldıktan sonra, HIPEC (sıcak kemoterapi) devreye girer. Yaklaşık 60 ila 90 dakika süren bu işlemde, ısıtılmış kemoterapi ilaçları özel bir cihaz yardımıyla karın içinde sürekli sirküle edilir. Isının etkisiyle kanser hücrelerinin duvarları zayıflatılır ve ilaçların doku içine çok daha derinlemesine nüfuz etmesi sağlanır.

Günümüzde özellikle yumurtalık (over) kanseri, kolon ve rektum kanserleri, mide kanseri ve apendiks tümörleri gibi karın zarına yayılma eğilimi gösteren hastalıklarda standart tedavilere ek olarak uygulanmaktadır. HIPEC (sıcak kemoterapi) uygulaması, sistemik kemoterapinin yan etkilerini azaltırken, doğrudan hedefe yönelik yüksek dozda ilaç kullanımına imkan tanıyarak hastaların yaşam süresini uzatmakta ve yaşam kalitesini belirgin şekilde artırmaktadır.

HIPEC (Sıcak Kemoterapi) Uygulamasının Normal Kemoterapiden Farkı Nedir?

Kanser tedavisinde devrim niteliğinde bir yaklaşım olan HIPEC (sıcak kemoterapi), geleneksel kemoterapiden uygulama şekli, dozaj ve etki mekanizması bakımından temel farklılıklar gösterir. Hastaların tedavi sürecini daha iyi anlamasını sağlayan başlıca farklar şunlardır:

• Uygulama Yolu ve Hedefleme: Normal kemoterapi damar yoluyla yani intravenöz verilir ve ilaç tüm vücudu dolaşarak kanserli hücrelere ulaşmaya çalışır. HIPEC (sıcak kemoterapi) ise doğrudan karın boşluğuna uygulanır. Bu sayede ilaçlar, sağlıklı dokulara zarar vermeden doğrudan hedef bölgedeki kanser hücrelerine nüfuz eder.
   
• İlaç Konsantrasyonu: Sistemik kemoterapide ilacın tüm vücuda yayılması nedeniyle doz belirli bir seviyede tutulmak zorundadır. HIPEC yönteminde ise ilaçlar doğrudan lokal olarak uygulandığı için, normalde damar yolundan verilemeyecek kadar yüksek dozlarda kemoterapi ajanı güvenle kullanılabilir.
   
• Isının Gücü (Hipertermi): Klasik kemoterapide ilaçlar vücut ısısında verilir. HIPEC'te ise kemoterapi sıvıları 42-43 dereceye kadar ısıtılır. Isı, kanser hücrelerinin direncini kırarak hücre zarını daha geçirgen hale getirir ve ilacın tümör dokusunun derinliklerine kadar emilmesini sağlar.
   
• Sistemik Yan Etkilerin Azlığı: Damar yoluyla verilen kemoterapide ilaç tüm vücuda dağıldığı için saç dökülmesi, mide bulantısı ve bağışıklık sisteminin baskılanması gibi yan etkiler daha yoğun görülebilir. HIPEC (sıcak kemoterapi) uygulamasında ilacın büyük bir kısmı karın bölgesinde hapsedildiği için bu tip sistemik yan etkiler minimize edilir.
   
• Mekanik Temizlik: HIPEC işlemi sırasında karın içi özel bir solüsyonla yıkanmış olur. Bu süreç, cerrahi sonrası geride kalabilecek mikroskobik düzeydeki serbest kanser hücrelerinin mekanik olarak temizlenmesine ve etkisiz hale getirilmesine olanak tanır.

HIPEC (Sıcak Kemoterapi) Hangi Hastalıklarda Kullanılır?

Karın içi organlardan kaynaklanan bazı kanserlerde, cerrahi tedavi öncesi (neoadjuvan tedavi) veya sonrası (adjuvan tedavi) ya da hem öncesi hem de sonrası damar yoluyla verilen sistemik kemoterapi beklenen yanıtı vermeyebilir. Bu durumda, uygulanan tedavilere istenen yanıt alınamadığında, hastalık giderek ilerler ve sonunda hastanın yaşamı tehlikeye girebilir.

Kanserin ileri evresinde periton tutulumu olan hastalarda karın içinde sıvı (asit) toplanmaya başlar. Bu sıvı, hastanın karnının giderek şişmesine, oluşturduğu bası ve gerginlik ile solunum ve dolaşımın sorunlu hale gelmesine neden olabilir. Bazen o kadar yaygın hale gelir ki hastanın yatış pozisyonunu bile engeller. Bunun yanında kanser hücrelerinin karın içi diğer alanlara yayılımına da neden olur. Hastanın rahatlaması için kanül yoluyla sıvının boşaltılması mümkün olsa da patoloji devam ettiğinden yeniden sıvı toplanması söz konusu olacaktır.

Kanserin ileri düzeyde olduğu bir hasta grubu, tüm tedavi seçeneklerini geride bırakmış kişilerdir ve böyle durumda da hastanın yaşam süresini uzatacak ve yaşam konforu sağlayacak HIPEC  tedavisi gündeme gelir. Bu işlem ile peritonun kendi kanserleri, apendiks kanseri ile kadınlarda yumurtalık kanserinde başarılı sonuçlar alınmaktadır. Bunların yanı sıra kalın bağırsak, mide ve son zamanlarda da pankreas kanserlerinde de uygulanmaya başlanmıştır.

Bu tür tedaviler yapılırken bazı komponentler de göz ardı edilmemelidir. Tedavinin tüm evreleri bir arada gerçekleştirildiği zaman bir anlam ifade etmektedir. Örneğin, mide kanseri hastalarında "Neoadjuvan intraperitoneal sistemik kemoterapi -NIPS " ile başlanıp, sonrasında mide rezeksiyonu ile birlikte sitoredüktif cerrahi+peritonektomi +HIPEC  ve ardından sistemik kemoterapi ile tedavi tamamlanır.

Tek başına HIPEC uygulaması, genel durumu ve hastalığı itibariyle sitoredüktif cerrahiye uygun olmayan asitli hastalarda sadece “palyasyon” yani şikayetleri bir miktar azaltmak amacıyla uygulanabilir. Sağkalım süresine etkisi olmayan bu uygulama, laparoskopik olarak karın içine yerleştirilen kateterler vasıtasıyla yapılır.   

İleri Evre Karın İçi Kanserlerde Tedavi Seçeneği: HIPEC

Karın içine kemoterapi uygulama ile şu amaçlanır: Karın içi organları  periton diye adlandırılan karın zarı ile kaplıdır. Bu yapı hem karın içi organların yüzeyini örter hem de karın duvarının iç yüzeyini kaplar. Böylece karın içine uygulanan az miktardaki kemoterapötik ajanlar hem direkt hedef organdaki kanser hücrelerine hem de yayılmış olduğu diğer organ ve alanlara etki gösterip, kanser hücrelerini tahrip eder.

HIPEC Tedavisi Nasıl Uygulanır?

Kanser; kan, lenf bezleri ve karın boşluğuna dökülme yoluyla yayılabilmektedir. Bu nedenle karın içi kanserlerde, hastalığın ileri evresinde tümör, peritona da sıçrayabilir. Kanserin son evresinde ortaya çıkan bu durumda, hastaya damar yoluyla uygulanan ilaçlar peritona istenilen düzeyde ulaşamayabilir ve tedavi yetersiz kalır. Oysa yoğun tümörle kaplı olan periton felsefik olarak bir organ gibi değerlendirilmeli, periton ile birlikte tutulmuş organ veya organlar da temizlenerek karın içi mikroskopik olarak mümkün olduğunca tümörsüz hale getirilmeye çalışılır. Bu işleme, "sitoredüktif cerrahi+peritonektomi" adı verilmektedir. Yapılan bu işlemleri takiben 42-43 derece sıcaklığa sahip olan tümör yok edici ilaçlar özel bir aparat ile karın içine verilir. Karın içi yıkama işlemi 60 ila 90 dk. arasında tamamlanır. Bu süre içinde tümör hücrelerinin mikroskobik düzeyde yok edilmesi amaçlanır.

Tüm karın içindeki  kanserli organ ile birlikte tutulmuş  olan periton ve diğer organlar (yumurtalık,  kalınbağırsak, mide vb... ) çıkarılarak makroskopik olarak bir tümör temizliği ile tam veya tama yakın sitoredüksiyon yapılır. Bu işlemler sırasında  geçici olarak ince veya kalınbağırsağın, karın duvarına ağızlaştırılması gerekebilir. Tedavi bittikten sonra bağırsak tekrar içeri alınır. Bu işlemler yapılmadan tek başına HIPEC uygulamasının  fazlaca bir anlamı olmaz.

Diğer taraftan sadece sitoreduktif cerrahi+peritonektomi işlemini tek başına yapmak da fazla bir anlam ifade etmez. Bu iki komponent birbirini tamamlamalıdır. Sitoreduktif cerrahi+peritonektomi +HIPEC  ardından mutlaka sistemik kemoterapi ile desteklenmelidir. HIPEC uygulaması karın içi tümör temizliğini takiben yapılır. Tümör temizliğinin ardından karın alt ve üst kadranlarına birer adet olmak üzere toplam dört adet dren yerleştirilir.

Drenlerin batın dışında  kalan uçları HIPEC cihazına ( kemoterapi sıvısını ısıtan özel bir cihazdır ) monte edilir. Bir adet karın alt tarafına ve bir adet de üst tarafına ısı düzeyini takip etmek için 2 adet ısı probu yerleştirilir. Böylece kemoterapi verildiği sürece ısı istenilen sabit düzeyde tutulup  takip edilir. Verilen kemoterapi sıvısının 42-43 derece santigrad olması istenmektedir. Kemoterapi sıvısının miktarı yaklaşık 3 litredir. Kemoterapi sıvısı ile yıkama süresi 60 -90 dakika civandadır.

İşlemin sonunda karnın içindeki sıvı geri alınarak işlem sonlandırılır. Tüm operasyon  süresi 6-10 saat arası sürebilen bu operasyonun yapılabilmesi için iyi bir hasta hazırlığı ve tecrübeli bir ekip-grup birlikteliğine ihtiyaç vardır.

Sıcak Kemoterapi (HIPEC) Avantajları Nelerdir?

Kanser cerrahisinde sitoredüktif işlemle kombine edilen sıcak kemoterapi (HIPEC), geleneksel yöntemlerle kıyaslandığında hastaya hem klinik hem de yaşam kalitesi açısından çok yönlü avantajlar sunar. Bu modern yaklaşımın öne çıkan faydaları şunlardır:

• Mikroskobik Hücrelere Tam İsabet: Cerrahi müdahale ile gözle görülebilen tümörler temizlense de, karın zarında çıplak gözle seçilemeyen hücreler kalabilir. Sıcak kemoterapi, bu mikroskobik odakları doğrudan hedef alarak hastalığın tekrarlama riskini önemli ölçüde azaltır.
   
• İlacın Maksimum Etkinliği: Isı faktörü, kemoterapi ilaçlarının tümör dokusuna nüfuz etme kabiliyetini artırır. 42-43 derecelik ısı, kanser hücrelerinin savunma mekanizmalarını bozarak ilaçların hücre içine sızmasını kolaylaştırır ve tedavinin başarısını maksimize eder.
   
• Düşük Yan Etki Profili: İlaçlar doğrudan karın boşluğuna uygulandığı ve kan dolaşımına karışma oranı sınırlı kaldığı için, hastalar geleneksel kemoterapinin ağır yan etkilerini daha az hissederler.
   
• Kişiselleştirilmiş Yüksek Doz İmkanı: Her hastanın durumuna göre özel olarak hazırlanan kemoterapi solüsyonu, damar yolundan verilmesi imkansız olan yüksek konsantrasyonlarda uygulanabilir. Bu da lokal kontrolün çok daha güçlü olmasını sağlar.
   
• Hızlı İyileşme Süreci ve Konfor: Tek seferde ameliyat sırasında uygulanan bu yöntem, hastanın defalarca hastaneye gidip uzun süreli kemoterapi seansları alması zorunluluğunu azaltabilir. Karın içi basınç ve sıvı birikimi (asit) gibi şikayetleri olan hastalarda, sıcak kemoterapi bu semptomların hızla gerilemesine yardımcı olarak hasta konforunu artırır.
   
• Yaşam Süresinde Belirgin Artış: Klinik çalışmalar, özellikle over (yumurtalık) ve kolon kanserlerinin ileri evrelerinde cerrahiye eklenen HIPEC uygulamasının, sadece standart cerrahi yapılan hastalara oranla sağkalım süresini anlamlı ölçüde uzattığını göstermektedir.

HIPEC Tedavisi ile İlgili Sıkça Sorulan Sorular

Kemoterapi ilaçları neden ısıtılarak verilir?

•    Antikanser ilaçlarının karın içine ısıtılarak verilmesi ile  ilacın doku içine nüfus etmesini kolaylaştırır ve seçilmiş kemoterapik ajanın kanser hücresini öldürme etkisini artırır.

•    Isının kendisi anti-tümör etkisine sahiptir ve ısı karın içindeki tüm yüzeylere ilacın karın içindeki tüm yüzeylere ilacın eşit dağılımına katkı sağlar.

•    HIPEC   sürecince tümör hücreleri ince bağırsak yüzeylerinden ve pıhtı-fibrin tabakaları içinden mekanik olarak temizlenir.

Sıcak kemoterapi kimlere verilir?

Sıcak kemoterapi (HIPEC), kanser hücreleri karın zarına yayılmış olan uygun durumdaki hastalara uygulanır. Özellikle yumurtalık, kolon, rektum, mide, apendiks kanserleri ve karın zarının kendi tümörü olan mezotelyoma vakalarında tercih edilir. Uygulama için hastanın genel sağlık durumunun kapsamlı bir cerrahiye elverişli olması ve kanserin karın dışındaki uzak organlara yayılmamış olması kritik bir kriterdir.

Sıcak kemoterapi tehlikeli mi?

Her büyük cerrahi işlem gibi HIPEC uygulamasının da kendine has riskleri vardır. Ancak bu tehlikeli bir yöntemden ziyade uzmanlık gerektiren ileri düzey bir prosedürdür. Deneyimli cerrahi ekipler, modern anestezi teknikleri ve tam teşekküllü yoğun bakım ünitelerinin bulunduğu merkezlerde yapıldığında, komplikasyon riskleri minimize edilir. Aksine, bu yöntem uygun hastalarda yaşam süresini uzatan hayati bir fırsat olarak değerlendirilir.

Sıcak kemoterapinin yan etkileri nelerdir?

Lokal bir uygulama olduğu için klasik kemoterapinin tüm vücudu etkileyen ağır yan etkileri HIPEC’te daha nadir görülür. En yaygın yan etkiler arasında cerrahi bölgede geçici sindirim sistemi yavaşlığı, halsizlik ve düşük ihtimalle böbrek fonksiyonlarında geçici değişimler sayılabilir. Bu etkiler genellikle hastanede yatış sürecinde tıbbi destekle kısa sürede kontrol altına alınır.

Sıcak kemoterapi ameliyatı kaç saat sürer?

Süreç iki aşamadan oluşur. İlk aşama olan tümörlerin temizlenmesi, hastalığın yayılımına göre 4 ila 8 saat sürebilir. Tümörler temizlendikten sonra uygulanan sıcak kemoterapi (HIPEC) süresi ise standart olarak 60 ila 90 dakika arasındadır. Toplam operasyon süresi vakanın zorluğuna göre değişkenlik gösterir.

Sıcak kemoterapi saç döker mi?

Sıcak kemoterapinin en büyük avantajlarından biri, ilacın doğrudan karın boşluğunda hapsedilmesidir. İlaçların sistemik dolaşıma yani kana geçişi çok düşük düzeyde kaldığı için, HIPEC uygulaması genellikle saç dökülmesine neden olmaz. Ancak hasta ameliyat öncesi veya sonrası damar yolundan klasik kemoterapi almaya devam ediyorsa, dökülme bu ilaçlara bağlı olarak gelişebilir.

Hangi durumlarda uygulanmaz?

​​​​​​​HIPEC uygulaması karın içi organlardan kaynaklanan, ancak karın dışı organlara ve dokulara da metastaz yapmış olan olgularda yani karın dışında (beyin, kemikler, akciğer metastazları...) tutulumların olduğu durumlarda yapılmaz. Karaciğerde üç veya daha az metastatik odak varsa bunlar çıkarılarak HIPEC  uygulanabilir. Ancak yaygın karaciğer metastazlarının olduğu durumlarda HIPEC endikasyonu yoktur. Bir işlem için önemli organ ince bağırsaklardır. İncebağırsaklar sindirim sisteminde besin emiliminin yapıldığı  organlar olduğundan geniş incebağırsak rezeksiyonlan hayat ile bağdaşmamaktadır. Bu nedenle yaygın incebağırsak tutulumu olan hastalarda HIPEC uygulamak çok anlam ifade etmez.

Sıcak kemoterapinin yaşam süresi ve kalitesine etkisi nedir?

Bu hastaların büyük bir çoğunluğu ileri evre kanser hastası olması nedeniyle yaşam beklentileri aylarla sınırlı olan hastalardır. Bu önemli detay göz ardı edilmemeli, hastalığın  tamamen tedavi edilerek yok edilemeyeceği ancak hayat konforu ve yaşam beklentisinin uzatılabileceği dikkate alınmalıdır.

HIPEC uygulaması farklı karın içi organ kanserlerinde de farklı uzun dönem sonuçla sahiptir. Bu ileri evre olgularda, Peritonun kendi kanseri olan pseudomiksoma peritoneide 5 yıllık sağkalım oranı %66 —97 civarındadır. Karın içi organlardan yumurtalık kanserleri en iyi faydanın sağlandığı kanserlerdir  ve 5 yıllık sağkalım %50 civarındadır. Kalın bağırsak kanserlerinde 5 yıllık sağkalım oranı uygun vakalarda %30 civarındadır.

Mide kanserlerinde bu durum biraz daha farklılık gösterir, yumurtalık ve kalınbağırsak kanserlerine göre daha kötü seyreder. Periton metastazlı ileri evre mide kanserli hastaların beklenen yaşam süresi normalde 6 ay civarındayken belli orandaki hastaların 5 yıllık sağkalımından bahsediyor olmak uygulanan tedavinin başarısıyla ilgili oldukça umut vericidir.

Uygulamanın riskleri var mıdır?

Kompleks bir tedavi biçimi olan sitoreduktif cerrahi ve HIPEC ameliyatının risk oranı diğer  elektif standart operasyonlara oranla fazladır. Ancak daha ameliyat öncesi iyi hazırlanan, ameliyat sırasında iyi gözlemlenerek takip edilen hastalarda iyi sonuçlar elde edilmektedir. Ameliyat sırasında kanama, emboli (akciğer, beyin gibi); kemoterapiye bağlı kemik ilik yetmezliği, böbrek yetmezliği, anastomoz ayrışması ve yara enfeksiyonu  vb. komplikasyonlarla karşılaşılabilmektedir.

Bu tür komplikasyonlar deneyimli merkezlerde deneyimli ekiplerce organize edilerek minimalize edilebilmektedir. Ameliyat sonrası mortalite yani hastayı kaybetme riski, literatürde farklı oranlarda karşınıza çıkmakla beraber ortalama %o 0 -7 arasındadır. Bu tür ileri evre ve ciddi kanser olgularında, bu tedavi yöntemiyle elde edilen hayat konforu ve  sağkalım süresi göz önüne alındığında söz konusu olabilecek komplikasyonlar ve ölüm riski kabul edilebilir düzeydedir.

HIPEC kimler için uygundur?

Genel durum değerlendirmesi ve skorlamaları yeterli olan, karın dışı organ ve dokulara yayılımın olmadığı olgular sitordüktif cerrahi+HIPEC için uygun hastalardır.

HIPEC sonrası beslenme düzeninde dikkat edilmesi gerekenler nelerdir?

Şeker tüketimi kesinlikle mümkün olduğunca azaltılmalıdır. Çünkü tümör hücresi şekerle beslenir. Bu nedenle özellikle şeker içeren besinlerden uzak durmak gerekmektedir. Hasta şekerli gıdalarla beslendiğini zannederken aslında tümör hücresini beslemektedir. Asitli içeceklerden sadece soda içilebilir. Ancak bu da hastanın ameliyat olduğu bölgeye bağlıdır. Total gastrektomi ameliyatı olmuş bir hastada asitli içecekler önerilmez. Bu grup dışındaki hastalar şekerli asitli içecekler hariç soda içilebilir. Bunların yanında HIPEC sonrası beslenme düzeni bir diyet uzmanı kontrolünde protein ağırlıklı beslenme şeklinde ilerlemektedir.

HIPEC yapılan hastalara aynı zamanda sistemik kemoterapi de uygulanıyor mu?

Evet, HIPEC tek başına uygulanan bir yöntem değildir. Öncesinde kemoterapi süreci vardır. Kemoterapide belli bir noktadan sonra tümörün küçülmesi durduğunda ya da tümör ilerlemeye başladığında ve sistemik yani normal kemoterapinin yan etkileri arttığında HIPEC’e başvurulur. Bu yan etkiler azaldıktan sonra yeniden sistemik kemoterapiyle devam edilir. Sistemik kemoterapide yayılım göstermiş tümörlere verilen ilaçların dozu yeterli olmadığında bu doz artırılamamaktadır. Çünkü dozu artırmak hastanın hayati fonksiyonları bozulabilir. Bu nedenle bu grup hastalarda sitoredüktif cerrahi ile birlikte uygulanacak HIPEC uygulaması sonrası tümör kitlesi küçüldüğü ya da tamama yakın şekilde ortadan kaldırıldığı için sistemik kemoterapi daha etkili hale gelmektedir. Çünkü kemoterapi ilaçlarının mücadele ettiği tümör alanı küçülmüş olur.

*Bu içeriğin geliştirilmesine Memorial Tıbbi Yayın Kurulu katkı sağlamıştır. Sitede yer alan tüm içerikler yalnızca genel bilgilendirme amacı taşımaktadır. Şikayetinizle ilgili değerlendirme, tanı ve tedavi için mutlaka bir doktora başvurunuz."