CRRT Nedir? Hangi Durumlarda Uygulanır?

CRRT (sürekli böbrek yerine geçiş tedavisi), akut böbrek yetmezliği yaşayan hastalar için kullanılan bir diyaliz yöntemidir. Hastaların sıvı dengesini koruyarak toksinlerin uzaklaştırılmasını sağlamak amacıyla uygulanır. CRRT, genellikle yoğun bakım ünitelerinde gerçekleştirilir. İşlemin temel amacı hastaların hemodinamik durumunu stabil hale getirmektir. Böbreklerinin doğal işlevini taklit ederek atık maddelerin vücuttan uzaklaştırılması hedeflenir.

CRRT Nedir? 

CRRT, akut böbrek yetmezliği tedavisinde hastalara uygulanan bir diyaliz yöntemidir. Kişinin böbreklerindeki ve vücudundaki sıvı dengesinin korunabilmesi için bu işlemin yapılması gereklidir. Aynı zamanda böbrekte biriken toksinlerin arındırılması da bu işlem sayesinde mümkün hale gelir. Böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesine yardımcıdır ve kişinin yaşam kalitesinin artırılmasını sağlar. 

Renal Replasman Tedavisi Nedir? 

Renal replasman tedavisi, böbreklerin temel fonksiyonlarını desteklemek için kullanılan farklı yöntemleri kapsar ve bu tedaviler, böbreklerde biriken atıkların uzaklaştırılması ve sıvı-elektrolit dengesini sağlama yeteneklerinin yerine getirilebilmesi açısından oldukça önemlidir. Akut böbrek hasarı (ABH) ve kronik böbrek hastalığı gibi durumlarda renal diyaliz tedavisine başvurulması gerekli olabilir.

Sürekli renal replasman tedavisi nedir? 

Sürekli renal replasman tedavisi, akut böbrek yetersizliği ve yoğun bakım ünitelerinde sıkça kullanılır ve böbrek fonksiyonlarını geçici olarak destekler. Vücuttaki toksik maddelerin temizlenmesine yardımcı olur. Ani gelişen potasyum yüksekliği, şiddetli asidoz veya ciddi elektrolit dengesizliği gibi durumlarda bu yönteme başvurulur.

Böbreklerin vücuttaki görevleri nelerdir? 

Böbrekler sadece idrar üreten organlar değildir, aynı zamanda; üre, keratin ve ürik asit gibi zararlı toksinlerin vücuttan ıtrah edilmesini yani boşaltılmasını sağlar. Vücuda alınan fazla suyun dışarı atılmasını sağlayarak da vücutta ödem oluşumunun önüne geçer. Aynı zamanda tansiyonun dengelenmesine de yardımcı olur. Böbrekler; kanın pH değerini, sodyum, kalsiyum ve potasyum gibi minerallerin dengesini korumaktan da görevlidir.

Renal yetmezlikte tedavi yaklaşımları 

Renal yetmezlik durumunda başvurulması gereken iki temel yaklaşım vardır. İlk yaklaşım, hafif tablolarda; diyet, sıvı kısıtlaması ve ilaçlarla böbrek sağlığının desteklenmesini sağlamaktır. Ancak böbrek fonksiyonları tamamen durduğunda ve hayati organlar risk altında olduğunda crrt diyaliz ve hemodiyaliz sürecinin gerçekleştirilmesi gereklidir.

Renal replasman tedavisinin kullanım amaçları 

Renal tedavinin temel amacı, böbreklerin iflas etmesiyle potasyum gibi kanda biriken mineralleri temizlemektir. Bu minerallerin birikimi kişilerde hayati riske neden olabilir. Aynı zamanda üre seviyesinin düşürülmesi ve akciğerlerin tıkanmasına neden olabilecek fazla sıvının vücuttan atılması için de bu diyaliz yöntemine başvurulması gereklidir. Hastanın kendi böbreklerinin yetersiz çalışması halinde renal replasman tedavisi gereklidir. 

CRRT Nasıl Çalışır? 

CRRT, genellikle hemofiltre veya diyalizör adı verilen özel bir cihaz kullanılarak gerçekleştirilen bir işlemdir. Bu cihaz, kandaki fazla sıvıyı ve atık maddeleri uzaklaştırır, arıtılmış kanı ise hastanın vücuduna tekrar iletir. Sürekli bir işlem olarak gerçekleştirilmesi nedeniyle hastaların hemodinamik durumunu daha stabil hale getirir. CRRT, özellikle böbrek yetmezliği yaşayan hastalar için uygulanması gereken bir diyaliz yöntemidir. 

Kanın filtrasyon süreci 

Büyük bir toplardamardan yüksek akım hızıyla çekilen kanın, hemofiltre pompalanmasıyla kan filtrasyon süreci başlar. Filtrasyon, sağlıklı bir böbreğin glomerülünde gerçekleştirdiği süzme mekanizmasını taklit eder. Kanda biriken üre, kreatinin gibi küçük moleküllü metabolik atıklar, sitokinler ve hücre dışı alanları dolduran fazla su dışarı aktarılır. Filtre membranının öbür tarafına geçen bu zararlı maddeler, cihazın atık hattı üzerinden tahliye torbalarına gönderilirken temizlenmiş kan ise kateter yardımıyla hastanın dolaşım sistemine geçer.

Sıvı ve toksinlerin uzaklaştırılması 

Toksinler ve sıvılar difüzyon (maddelerin yoğunluk farkıyla geçişi) ve konveksiyon (sıvı akımının sürükleme gücüyle büyük molekülleri de beraberinde çekmesi) ile uzaklaştırılır. Cihaz, hastanın durumuna göre saatte kaç mililitre sıvının ve zararlı atığın temizleneceğini milimetrik olarak yönetir ve temizlenen kanı vücuda geri gönderir.

Elektrolit ve asit-baz dengesinin korunması 

Böbrekler çalışmadığında kan hızla asidik hale gelir ve crrt cihazı, kanı süzerken aynı zamanda özel replasman sıvıları sayesinde kana bikarbonat gibi dengeleyici maddeler verir. Böylece ciddi bir elektrolit dengesizliği tablosu yaşanmadan kanın pH seviyesinin dengelenmesi sağlanır.

CRRT Hangi Durumlarda Uygulanır?

CRRT, vücudun iç dengesinin (homeostazis) tamamen kontrolden çıktığı, birden fazla organın aynı anda iflas ettiği durumlarda ya da yoğun bakım hastalarında uygulanır. Aynı zamanda şok tablosundaki hastalar içinde bu yönteme başvurulması mümkündür. CRRT uygulanabilecek durumlar şunlardır;

• Yoğun bakım hastaları
• Sepsis
• Pulmoner ödem
• Akut böbrek hasarı
• Çoklu organ yetmezliği
• Elektrolit bozukluklar

Akut böbrek hasarı 

Akut böbrek hasarı (ABH), böbreklerin işlevlerinde kısa süre içinde azalma veya kayıp yaşanması olarak tanımlanan bir hastalık türüdür. Serum kreatinin düzeyinde 48 saat içinde en az 0,3 mg/dl artış, yedi gün içinde kreatininin en az 1,5 katına çıkması veya altı saat boyunca idrar miktarının 0,5 ml/kg/saat’in altına düşmesi şeklinde oluşum gösterir. Akut böbrek hasarı olan kişilerde CRRT yöntemine başvurulur.

Yoğun bakım hastalarında sıvı yüklenmesi 

Yoğun bakım hastalarında damardan yüksek dozda antibiyotikler, tansiyon destek ilaçları, kan ürünleri ve beslenme sıvıları verilir. Böbrekler çalışmadığı için vücuda alınan sıvı, dışarı atılamaz sızmaya başlar. Vücutta biriken bu sıvı, akciğer dokusunun içine dolduğunda, hastanın oksijen almasını tamamen engelleyen pulmoner ödem problemi ortaya çıkar. CRRT, fazla suyu çekerek akciğerleri ve dokuları korur.

Şok tablosundaki hastalar 

Kalp krizine bağlı kardiyojenik şok, ağır kan kayıplarına bağlı hipovolemik şok ya da dirençli enfeksiyonların tetiklediği septik şok durumlarında hastaların kan basıncı hayati organları besleyemeyecek duruma gelir. Klasik diyaliz makineleri, 4 saat gibi dar bir sürede kandan aniden yüksek hacimde sıvı çektiği için bu şoktaki hastaların tansiyonunu tamamen sıfırlar ve kalbini durmasına neden olabilir. CRRT ise daha yavaş bir şekilde çalışarak kişinin kan basıncını etkilemeden kanın temizlenmesini sağlar.

Çoklu organ yetmezliği 

Vücuda yayılan ağır mikrobik enfeksiyonlar sepsis tablosuna yol açtığında, bağışıklık sistemi enfeksiyonla savaşmak için sitokin proteini salgılar. Bu yoğun iltihaplanma ise akciğerlere, karaciğere ve kalbe zarar vererek çoklu organ yetmezliği sürecinin başlamasına neden olur. CRRT cihazlarında kullanılan high-flux membranlar, sadece böbrek atıklarını değil, sepsise yol açan iltihap proteinlerini ve endotoksinleri de ayıklar. Böylece organ yetmezliği riski azaltılmış olur.

Ciddi elektrolit bozuklukları 

Böbrekler çalışmadığında, protein atıklarının birikmesi sonucu kanın asitlik derecesi tehlikeli seviyelere ulaşır ve bununla birlikte, hücrelerin içindeki potasyum minerali kanda birikmeye başlar. Potasyum seviyesinin normalden daha yüksek seviyelere ulaşması, kalbin elektrik sistemini doğrudan bozarak kardiyak arreste neden olabilir. CRRT, kandaki yüksek potasyumu çeker ve kanın pH dengesini koruyarak ani kalp durmasının önüne geçer.

CRRT ile Hemodiyaliz Arasındaki Farklar Nelerdir? 

Hem CRRT hem de geleneksel hemodiyaliz, temelde işlevini yitirmiş böbreklerin yerine kanı temizleyen yapay süzme yöntemlerinin gerçekleştirilmesidir. Ancak bu iki tedavi yönteminin uygulanma hızları ve hastanın kardiyovasküler sistemi üzerinde yarattıkları etkiler birbirine tamamen farklıdır.

Uygulama süresi açısından farklar 

Geleneksel hemodiyaliz, genellikle haftada 3 gün olmak üzere ve her seans 3 ila 4 saat şeklinde gerçekleştirilir. Tüm metabolik temizliğin ve vücutta biriken birkaç günlük sıvı yükünün bu süre içerisinde tamamlanması gereklidir. CRRT ise 24 saat kesintisiz bir şekilde uygulanır. CRRT, sağlıklı bir böbreğin normal çalışma sisteminin taklit edilmesi ile süreci gerçekleştirir.

Hemodinamik stabilite açısından farklar 

Hemodiyalizde 4 saat gibi kısa bir sürede hastanın kan dolaşımından aniden 3 ila 4 litre sıvı (su) çekilir ve kanın dakikadaki devir hızı oldukça yüksektir. Bu agresif ve hızlı sıvı değişimi, damar yataklarında ani bir boşalmaya yol açarak tansiyonun hızla düşmesine neden olur. 

CRRT, vücutta biriken fazla sıvıyı saatte sadece 50 ila 100 ml olarak, 24 saate yayarak yavaş yavaş çeker. Kanın cihaz içindeki dönüş hızı da çok daha düşüktür. Bu sayede kalbe ve damarlara hiçbir şok yaşatılmaz, hastanın tansiyonu ve nabzı milimetrik olarak dengede kalır. 

Hangi hastalarda hangi yöntem tercih edilir? 

Geleneksel hemodiyaliz; kronik böbrek yetmezliği olan, genel durumu stabil ve kendi başına yürüyebilen hastalar için tercih edilir. CRRT ise yoğun bakım ünitelerinde yatan, bilinci kapalı, yapay solunum cihazına bağlı veya çoklu organ yetmezliği bulunan hastalar için tercih edilen bir yöntemdir. 

Hemofiltrasyon Nedir? 

Hemofiltrasyon, böbrek yetmezliği tedavisinde kullanılan bir yöntemdir ve bu yöntem, kanın temizlenmesine yardımcı olarak vücutta biriken zararlı maddeleri uzaklaştırır. Hemofiltrasyon, hemodiyaliz gibi diğer böbrek tedavilerinin yan etkilerini azaltmaya da yardımcıdır. Genellikle akut böbrek hasarı veya şiddetli böbrek yetmezliği yaşayan hastalarda kullanılır.

Hemofiltrasyon nasıl çalışır? 

Bu yöntemde, hastanın kanı özel bir filtreleme cihazına yönlendirilir ve cihazda bulunan membran sayesinde, kan içindeki su ve çözünmüş atık maddeler ayrıştırılarak işlem sonunda vücuttan atılır. Kaybedilen sıvı ve mineraller, hastaya damar yoluyla verilen özel sıvılarla dengelenir. 

Hemofiltrasyon ve hemodiyaliz arasındaki farklar

Hemodiyaliz, üre ve kreatinin gibi küçük molekülleri temizler ancak büyük molekülleri temizleyemez. Hemofiltrasyon ise yüksek basınçlı su akımının sürükleme gücünü kullandığı için sitokinleri hemodiyalize göre çok kolay bir şekilde kandan temizlemeye yardımcı olur.

CVVHDF Nedir? 

CVVHDF, böbrek yetmezliği gibi durumların tedavisinde kullanılan bir yöntemdir ve kanı sürekli olarak temizlemek, vücuttan zararlı maddeleri uzaklaştırmak için bir diyaliz cihazı kullanır. CVVHDF, hemofiltrasyon ve hemodiyaliz işlemlerinin bir kombinasyonu olarak da değerlendirilebilir. Böbreklerin işlevini yerine getiremediği durumlarda, kanı temizlemek ve vücutta biriken toksinleri uzaklaştırmak için kullanılır.

CVVHDF nasıl uygulanır? 

Cihazın filtresinden hem bir diyaliz sıvısı geçirilir hem de yüksek basınç uygulanır. Böylece kan hem ürelerden temizlenir hem de sepsise yol açan büyük iltihap proteinlerinden aynı anda arındırılır. Temizlenen kan daha sonra hastanın vücuduna geri pompalanır. Bu süreç, hastanın kanındaki zararlı maddelerin seviyesini düşük tutmaya yardımcı olur. 

CRRT Tedavisi Nasıl Uygulanır? 

CRRT tedavisi damar yolu ve kateter yerleştirilmesi ile gerçekleştirilir. İşlem, bilgisayarlı hesaplama sistemi ile yoğun bakım ünitesinde, bu alanda uzmanlaşmış yoğun bakım hekimlerinin gözetiminde uygulanır. Tedavi esnasında ve sonrasında kişinin değerlerinin düzenli olarak takip edilmesi gerekir. 

Damar yolu ve kateter yerleştirilmesi 

İşleme başlamadan önce kişinin kol bölgesinden damar yolu açılması gerekir. Ultrason yöntemine başvurularak ana toplardamara veya kasık bölgesinde yer alan toplardamara çift lümenli (iki kanallı) geçici bir akut diyaliz kateteri yerleştirilir. Böylelikle tedavinin başlaması mümkün hale gelir.

Tedavi sürecinin yönetimi 

Kateter yerleştirildikten sonra steril hortum setleri cihaza takılır. Kanın cihaz içindeki plastik yüzeylerle temas ettiğinde kan pıhtılaşması yaşanmaması için sisteme sürekli olarak kan sulandırıcı ilaçlar infüze edilir. Cihaz paneline hastanın saatlik sıvı hedefleri girilerek süreç yönetimi sağlanır.

Tedavi süresince takip edilen parametreler 

CRRT esnasında hastadan genellikle 2 ile 4 saatte bir kan örneği alınarak potasyum, sodyum, kalsiyum ve fosfor değerleri ölçülür. Sitrat yöntemi kullanılıyorsa hastanın kanındaki kalsiyum seviyesi saat başı ölçülür. Yoğun bakım hastalarında ölümcül seyreden metabolik asidozun (kanın aşırı asidik hale gelmesi) çözülüp çözülmediği, kan gazındaki pH ve bikarbonat kontrol edilir. 

CRRT'nin Avantajları Nelerdir? 

CRRT tedavisinin en büyük avantajı, sağlıklı insan böbreğinin gün boyu aralıksız çalışan süzme ritmini birebir taklit ederek denge sağlamasıdır. Gelişmiş filtre teknolojisi sayesinde sadece klasik böbrek atıklarını temizlemekle kalmaz; ağır enfeksiyon durumlarında vücudu zehirleyen büyük iltihap proteinlerini ve sitokinleri de kandan mekanik olarak ayıklar.

CRRT'nin Riskleri ve Olası Komplikasyonları Nelerdir?

CRRT, yoğun bakımdaki kritik hastalar için oldukça güvenilir bir tedavi yöntemi olarak bilinir. Fakat hastanın kan hacminin günlerce vücut dışındaki mekanik bir devrede dönmesi kanama, enfeksiyon ve elektrolit dengesizlikleri gibi bazı komplikasyonlara yol açabilir. Aynı zamanda kişilerde pıhtılaşma ve devre sorunları gibi riskler ortaya çıkabilir. 

Kanama riski

Cihaz hortumlarının ve filtre liflerinin içinde kanın pıhtılaşmasını önlemek amacıyla kullanılan heparin veya sitrat gibi kan sulandırıcı ilaçlar yer alır. Bu ilaçların vücuda alınması özellikle yeni ameliyat olmuş ya da mide kanaması geçiren hastalarda iç kanamaya neden olabilir ya da kateter giriş yerinden sızıntılara yol açabilir.

Enfeksiyon riski 

Hastanın boyun veya kasık gibi büyük toplardamarlarına yerleştirilen diyaliz kateterleri, mikroorganizmaların doğrudan dolaşım sistemine sızmasına sebebiyet verebilir. Bu durum ise bağışıklık sistemi zayıflamış olan yoğun bakım hastasında kateter kaynaklı kan enfeksiyona yol açabilir.

Elektrolit dengesizlikleri 

CRRT sırasında sürekli olarak sıvının filtreden geçmesi, kanda mineral kaybına yol açarak tehlikeli elektrolit dengesizlikleri yaratabilir. Kandaki potasyum, kalsiyum, magnezyum veya fosfor seviyelerinin aniden düşmesi ya da yükselmesi kalpte ritim bozukluklarına yol açabilir.

Pıhtılaşma ve devre sorunları 

CRRT sırasında hastanın kanı saatlerce vücut dışındaki plastik hortumlarda ve filtrelerde dolaşır. Bu durum, kanın aniden pıhtılaşmasına veya mekanik arızalara yol açarak tedavinin durmasına neden olur. Kan, filtre lifleri ve plastik hatlarla temas ettiği an vücut, bunu riskli bir durum olarak algılayıp pıhtılaşmaya neden olabilir. 

CRRT Sonrası Süreç Nasıl Yönetilir?

CRRT sonlandırıldıktan sonraki süreç, hastanın böbrek fonksiyonlarının geri dönme durumuna ve genel klinik tablosuna göre tamamen kişiselleştirilmiş bir takip gerektirir. Hastanın günlük idrar çıkışı, kan üre ve kreatinin değerleri, serum elektrolitleri yakın takipte tutulur. Böbreklerin yeterli düzeyde süzme yapıp yapmadığı kontrol edilir. Böbrek fonksiyonlarında kalıcı hasar gelişen hastalar için aralıklı hemodiyaliz programı gerekli olabilir.

Böbrek fonksiyonlarının takibi

Hastanın genel sağlık durumunun düzelmeye başlaması ile düzenli olarak günlük idrar miktarı kontrol edilir. Kan tahlillerinde üre ve kreatinin değerlerinin yükselip yükselmediği değerlendirilir. Böylelikle kişinin böbrek sağlığı açısından ekstra bir tedavi yönteminin gerekli olup olmadığı belirlenir.

Tedavi sonlandırma kriterleri 

Hastanın tansiyonu ilaç kullanımına gerek kalmadan normal seviyelerde seyrediyorsa, akciğerlerinde ödem yoksa, asit-baz dengesi normale dönmüşse ve hasta günde en az 400-500 ml kendi kendine idrar çıkarabiliyorsa CRRT tedavisi kademeli olarak durdurulur ve kateter çıkarılır.

Uzun dönem izlem 

Akut böbrek hasarı nedeniyle yoğun bakımda CRRT desteği alan hastaların yaklaşık %70-80'inin böbrekleri birkaç haftalık süreç sonrasında eski sağlığına kavuşabilir. Ancak böbrekleri ağır hasar görmüş olan bazı hastalarda böbrekler toparlanamayabilir ve süreç kronik böbrek yetmezliğine dönebilir. Bu nedenle de uzun dönem izlenim gerekir. 

CRRT için Hangi Bölüme ve Doktora Gidilir? 

CRRT için doğrudan randevu alıp gidilebilecek tek bir doktor yoktur. Bu süreç, hastanın tedavi gördüğü yoğun bakım ünitesindeki anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanları ile nefroloji hekimlerinin ortak kararı ve takibiyle yürütülür.

CRRT ile İlgili Sıkça Sorulan Sorular 

CRRT hangi hastalara uygulanır? 

Genellikle yoğun bakım ünitelerinde yatan, akut böbrek hasarı gelişmiş, şok geçiren veya çoklu organ yetmezliği olan ve klasik diyaliz işlemlerinin yaratacağı ani tansiyon düşüşlerini kaldıramayacak kadar kritik durumda olan hastalara uygulanır.

CRRT tedavisi ne kadar sürer? 

Cihaz kesintisiz olarak ortalama 3 ila 7 gün veya daha uzun çalışabilir. Hastanın kendi böbrekleri idrar üretmeye ve kanı temizlemeye başlayana kadar tedaviye devam edilir.

CRRT ile böbrek fonksiyonları tamamen düzelir mi? 

Eğer hastada kalıcı ya da uzun süre tedavisi gerçekleştirilmemiş kronik bir böbrek hastalığı yoksa ve hasar akut olarak gerçekleştiyse CRRT desteği sayesinde böbrekler çok büyük oranda tamamen iyileşir ve eski sağlığına döner. Fakat bazı hastalık türlerinde, hastanın genel sağlığına bağlı olarak düzelme görülmeyebilir.

CRRT sırasında hasta uyutulur mu? 

Hayır, sadece CRRT işlemi yapılıyorsa hastanın uyutulmasına gerek yoktur. Ancak yoğun bakımdaki hastalar genellikle solunum cihazına bağlı oldukları için uyutulabilir. Bu durum tamamen kişinin genel sağlık durumuna bağlı olarak gerçekleştirilir.

CRRT ağrılı bir işlem midir? 

Hayır. Sadece kateterin yerleştirilmesi sırasında hafif bir ağrı ya da acı hissi meydana gelir. Kateter yerleştirilirken bölge uyuşturulur. Tedavi başladıktan sonra kanın hortumlarda dönmesi hastalarda ağrı ya da acı hissine neden olmaz.

CRRT ile hemodiyaliz aynı şey midir? 

Hayır, hemodiyaliz haftada 3 gün, dörder saatlik sürelerle çok hızlı ve agresif bir şekilde kanı süzerken CRRT, yoğun bakımdaki ağır hastalarda kalbi yormamak adına 24 saat boyunca kesintisiz ve yavaş bir şekilde çalışır. Kişinin genel sağlık durumu göz önüne alınarak hangi yöntemin uygulanması gerektiğine karar verilir.

CRRT tedavisi yoğun bakım dışında uygulanabilir mi? 

Hayır, bu tedavi yönteminin yoğun bakım ünitelerinde gerçekleştirilmesi gereklidir. Özellikle yoğun bakım hastalarına uygulanan bir tedavi yöntemi olarak da bilinir.

CRRT sırasında beslenme nasıl planlanır? 

CRRT tedavisinde beslenme, cihazın kandan aminoasitleri, vitaminleri ve mineralleri yoğun bir şekilde süzmesi nedeniyle yüksek proteinli ve yüksek kalorili olarak planlanır. Kas yıkımını önlemek için hastaya yüksek dozda protein desteği verilir. 

CRRT tedavisinde kullanılan kateter nereye yerleştirilir? 

CRRT tedavisinde kullanılan kateter için ana toplardamarlar tercih edilir. Kateter ya boyundaki şah damarının yanındaki toplardamara ya da kasık bölgesindeki ana toplardamara yerleştirilir.

CRRT sonrasında tekrar diyaliz gerekir mi?

Eğer hastanın böbrek hücreleri tedavi sürecinde kendini tamamen yenilemişse tekrar diyaliz gerekmez. Ancak nadir de olsa böbrekleri ağır hasar görmüş olan hastalarda, yoğun bakımdan çıktıktan sonra diyaliz gerekli olabilir.

*Bu içeriğin geliştirilmesine Memorial Tıbbi Yayın Kurulu katkı sağlamıştır. Sitede yer alan tüm içerikler yalnızca genel bilgilendirme amacı taşımaktadır. Şikayetinizle ilgili değerlendirme, tanı ve tedavi için mutlaka bir doktora başvurunuz."